Boyun Sorunları Tinnitusun Nedeni mi?
Somatosensoriyel tinnitus, sosyal medya tedavi iddiaları ve bilimsel gerçekler
Op. Dr. A. Ahmet Şirin
Kulak Burun Boğaz ve Baş-Boyun Cerrahisi
Boyun ile tinnitus arasında gerçek bir nörobiyolojik ilişki bulunabilir. Ancak bu gerçek, her boyun fıtığının tinnitus yaptığı veya basit bir boyun manipülasyonunun işitme kaybını, tinnitusu ve vertigoyu tedavi ettiği anlamına gelmez. |
Tinnitus Neden Kolay Açıklamalara Açık Bir Alan?
Tinnitus tek bir hastalık değil, farklı mekanizmalarla ortaya çıkabilen bir belirtidir. İşitme kaybı, koklear hasar, orta kulak hastalıkları, vasküler sorunlar, somatosensoriyel etkileşimler ve merkezi işitsel ağlardaki değişiklikler aynı kişide farklı oranlarda rol oynayabilir. Bu heterojen yapı nedeniyle her hastaya uyan tek bir neden ve tek bir tedavi bulunmamaktadır.
Buna rağmen uzun süredir çınlama yaşayan hasta anlaşılır biçimde net bir açıklama ve hızlı bir çözüm arar. “Sorun kulağınızda değil, boynunuzda”, “atlas kemiğiniz kaymış”, “çeneniz kulağa giden siniri sıkıştırıyor” gibi basit ifadeler karmaşık bir hastalığı kolay anlaşılır tek bir nedene indirger. Kesin konuşan kişinin daha bilgili olduğu izlenimi de hastanın kararını güçlü biçimde etkileyebilir.
Hekimlerin kesin sonuç vaat etmemesi çoğu zaman bilgisizlikten değil; tinnitusun heterojenliğini, kanıtların sınırlarını ve yanlış umut vermenin sonuçlarını bilmelerindendir. Tıbbın temkinli dili bir yetersizlik değil, bilimsel ve etik sorumluluktur.
Boyun MR’ında Fıtık Görülmesi Ne Anlama Gelir?
Servikal disk dejenerasyonu, protrüzyon, boyun düzleşmesi ve benzeri değişiklikler toplumda oldukça yaygındır. Üstelik bu bulgular yalnızca boyun ağrısı olan kişilerde değil, hiçbir yakınması olmayan bireylerde de sık görülebilir. Bu nedenle tinnitus hastasının MR’ında boyun fıtığı görülmesi, iki bulgunun aynı kişide bulunduğunu gösterir; tek başına aralarında neden-sonuç ilişkisi kurmaz. Asemptomatik bireylerde dejeneratif omurga bulgularının yaşla birlikte sıklaştığı sistematik derlemelerle gösterilmiştir.[1]
Görüntüleme bulgusu klinik tanının yerine geçmez. Boyun MR’ında fıtık veya düzleşme bulunması, tinnitusu boyuna bağlamak ve doğrudan manipülasyona başlamak için yeterli değildir. |
Somatosensoriyel Tinnitus Gerçek Bir Klinik Alt Gruptur
Boyun ve çene bölgesinden gelen duyusal girdiler işitsel sistemle etkileşebilir. Servikal dorsal kök ganglionları ve trigeminal sistemden gelen liflerin koklear çekirdekler başta olmak üzere merkezi işitsel yollarla bağlantıları, somatosensoriyel girdilerin tinnitusun şiddetini veya perdesini değiştirebilmesi için nörofizyolojik bir temel sağlar.[2–4]
Bazı hastalarda başın çevrilmesi, boyun kaslarının kasılması, omuzların kaldırılması veya çenenin sıkılması tinnitusun sesini değiştirebilir. Fakat modülasyonun varlığı tek başına “tinnitusun nedeni boyundur” sonucunu doğurmaz. Çünkü somatik manevralarla tinnitus değişikliği, somatosensoriyel tinnitus dışında kalan hastalarda da görülebilir.
Somatosensoriyel katkıyı daha güçlü düşündüren durumlar; tinnitus ile boyun/çene ağrısının birlikte başlayıp birlikte değişmesi, belirgin servikal veya temporomandibular yakınmalar, kas hassasiyeti, hareket kısıtlılığı ve klinik bulguların zaman bakımından tinnitusla örtüşmesidir. 2018 Delphi uzlaşı kriterleri ve sonraki tanısal çalışmalar, tek bir bulgu yerine bir bulgu kümesinin değerlendirilmesini önermektedir.[2,3]
Somatosensoriyel tinnitus vardır; ancak sosyal medyada öne sürüldüğünden daha dikkatli tanı konulması gereken, seçilmiş bir hasta grubudur. |
Boyun veya Çene Tinnitusu Oluşturabilir mi, Yalnızca Değiştirir mi?
Bilimsel olarak iki olasılık da mümkündür. Değişmiş somatosensoriyel girdiler bazı hastalarda tinnitusun oluşumuna katkıda bulunabilir; bazı hastalarda ise başka bir mekanizmayla başlamış tinnitusu yalnızca artırıp azaltabilir. Bu nedenle “boyun hiçbir zaman neden olamaz” demek de “boynu bozuk olan herkesin tinnitusu boyundandır” demek de doğru değildir.
Asıl klinik soru, boyunda herhangi bir görüntüleme bulgusu bulunup bulunmadığı değil; hastanın tinnitusunun servikal veya temporomandibular yakınmalarla güvenilir ve tekrarlanabilir bir ilişki gösterip göstermediğidir. Tanı; ayrıntılı öykü, KBB muayenesi, odyolojik değerlendirme, kas-iskelet sistemi muayenesi ve gerektiğinde multidisipliner incelemeyle konulmalıdır.
Yapılandırılmış Fizyoterapi ile Sosyal Medya Manipülasyonları Aynı Değildir
Literatürde olumlu sonuç bildirilen çalışmaların önemli bir bölümü, iyi tanımlanmış somatosensoriyel tinnitus veya temporomandibular bozukluk bulunan seçilmiş hastalarda uygulanmış yapılandırılmış programlardır. Bu programlar yalnızca birkaç dakikalık sert bir boyun manevrasından ibaret değildir; eğitim, egzersiz, postür ve hareket düzenlemesi, ev programı, temporomandibular yaklaşım ve gerektiğinde kontrollü manuel teknikleri birlikte içerebilir.[4–8]
Bazı randomize çalışmalar seçilmiş hasta gruplarında tinnitus şiddetinde azalma bildirmiştir. Bununla birlikte örneklem büyüklükleri, hasta seçimi, müdahalelerin birbirinden farklı olması ve uzun dönem takip eksikliği nedeniyle kanıt bütün tinnitus hastalarına genellenemez. TMD ile tinnitus ilişkisini inceleyen derlemelerde de potansiyel yarar bildirilmekle birlikte genel kanıt düzeyinin sınırlı olduğu vurgulanmıştır.[6–9]
Dolayısıyla bilimsel literatürdeki “seçilmiş hastada yapılandırılmış rehabilitasyon yararlı olabilir” sonucu; “boyun fıtığı olan herkesin tinnitusu manipülasyonla geçer” iddiasına dönüştürülemez. Bir meslek grubunu bütünüyle hedef almak yerine, tanı koymadan ve objektif ölçüm yapmadan kesin tedavi vaadinde bulunan uygulamalar sorgulanmalıdır.
Tinnitusta Değişen ‘Kesin Çözüm’ Modaları
Türkiye’deki klinik gözlemlerimizde tinnitus için belirli dönemlerde farklı uygulamaların güçlü başarı söylemleriyle öne çıktığını gördük. Bir dönem hacamat neredeyse her tinnitus hastasına önerildi. Ardından refleksoloji, akupunktur, nöral terapi ve kuru iğneleme benzer biçimde gündeme geldi. Daha sonra tinnitusun büyük ölçüde çene ekleminden kaynaklandığı söylemi yaygınlaştı; plaklar, botulinum toksini, oklüzyon değişiklikleri ve bazı girişimler tinnitusu ortadan kaldıracak işlemler gibi sunuldu. Günümüzde benzer anlatının boyun düzleşmesi, servikal fıtık ve “atlas kayması” üzerinden yeniden üretildiği görülüyor.
Bu gözlem, söz konusu yöntemlerin hiçbir hastada hiçbir yakınmaya yarar sağlayamayacağı anlamına gelmez. Sorun; sınırlı, kişiye özgü veya geçici bir etkinin bütün tinnitus hastalarına genellenmesi ve yöntemin “kesin tedavi” olarak pazarlanmasıdır.
Yöntemin adı değişse de söylem çoğu zaman aynıdır: “Tinnitusun gerçek nedenini bulduk”, “Hekimlerin tedavi edemediği hastaları tedavi ediyoruz”, “İlk seansta işitmesi açıldı.” Başlangıçta seçilmiş başarı videoları geniş biçimde paylaşılır. Zamanla sonuç alamayan hastaların deneyimleri görünür oldukça yöntemin çok yüksek başarı algısı zayıflar ve yeni bir “kesin çözüm” gündeme gelir.
Tinnitusta yöntemler değişiyor; hastalığı tek nedene indirgeme, seçilmiş hasta videosuyla kanıt üretme ve kesin sonuç vaat etme biçimi değişmiyor. |
‘Hekimler Tedavi Edemedi, Biz Tedavi Ettik’ Söylemi
Bir hastanın daha önce birçok hekime gitmiş ve tedavilerden yarar görmemiş olması, son uygulamanın doğru tanıya dayandığını veya etkili olduğunu kanıtlamaz. Tam tersine, uzun süredir çözüm arayan ve umudu azalan hastalar kesin sonuç vaatlerine karşı daha savunmasız olabilir.
Bilimin henüz her hastaya kesin çözüm sunamaması, isteyen herkesin doldurabileceği bir “tedavi açığı” değildir. Kanıt sunmadan daha büyük bir kesinlikle konuşmak, bilimsel tıptan daha ileri olmak anlamına gelmez. Hastanın kısa süreli tepkisini kalıcı tedavi başarısı gibi sunmak da bilimsel karşılaştırmanın yerini tutmaz.
‘Hekimler tedavi edemedi, biz tedavi ettik’ ifadesi; tanı, kontrol grubu, objektif ölçüm ve uzun dönem takip içermediğinde bilimsel bir sonuç değil, doğrulanmamış bir tanıtım söylemidir. |
‘Uygulama Sonrası Duymaya Başladı’ Videoları Neyi Kanıtlar?
Sosyal medyada bir uygulamadan önce bazı sesleri duymadığı, uygulamadan hemen sonra ise duyduğu gösterilen hasta videoları işitmenin iyileştiğini kanıtlamaz. Dikkat ve beklenti değişikliği, aynı testin tekrarına bağlı öğrenme etkisi, ses şiddeti veya mesafesindeki küçük farklılıklar, ortam gürültüsü, baş pozisyonu ve test yönlendirmesi sonucu kolaylıkla etkileyebilir.
Ayrıca serumen, orta kulak basıncı, östaki tüpü fonksiyonu veya geçici iletim değişiklikleri hastanın sesi daha açık algılamasına yol açabilir. Bu gelişme, koklear hasarın ya da sensörinöral işitme kaybının düzeldiğini göstermez. “Daha iyi duydum” şeklindeki öznel deneyim değerlidir; ancak işitme eşiğindeki gerçek değişiklik standart odyometriyle gösterilmelidir.
İşitmenin düzeldiği iddiası için uygulama öncesi ve sonrası aynı koşullarda saf ses odyometrisi ve konuşmayı ayırt etme testleri gerekir. Klinik duruma göre timpanometri, akustik refleks, otoakustik emisyon veya ABR değerlendirmeye eklenebilir. Testlerin bağımsız değerlendirilmesi ve değişikliğin takipte korunup korunmadığının gösterilmesi gerekir.
Östaki Fonksiyonu, İşitme Kaybı ve Tinnitus Aynı Şey Değildir
Östaki tüpü fonksiyon bozukluğu ve orta kulak basınç değişiklikleri dolgunluk, tıkanıklık, yankılanma ve geçici iletim tipi işitme azalmasına neden olabilir. Bu sorun düzeldiğinde hasta sesi daha açık duyabilir. Fakat bu durum iç kulaktaki sensörinöral kaybın iyileştiğini veya tinnitusun temel mekanizmasının tedavi edildiğini göstermez.
Aynı şekilde tinnitusun kısa süreli değişmesi de işitme kaybının düzeldiği anlamına gelmez. İşitme eşiği, konuşmayı ayırt etme, orta kulak fonksiyonu ve tinnitus şiddeti birbirinden farklı sonuç ölçütleridir. Birindeki değişiklik diğerlerinin tedavi edildiği şeklinde sunulmamalıdır.
Vertigo Neden Boyun Manipülasyonuyla Açıklanamaz?
Vertigo tek bir hastalık değildir. BPPV, Ménière hastalığı, vestibüler migren, vestibüler nörit, bilateral vestibülopati ve santral nörolojik nedenler farklı mekanizmalara sahiptir. Bu kadar farklı klinik tablonun tanı ayrımı yapılmadan aynı boyun manipülasyonuyla düzeltildiğinin öne sürülmesi biyolojik açıdan kabul edilebilir değildir.
BPPV’de uygun tanı sonrasında uygulanan Epley ve benzeri kanalit repozisyon manevraları, iç kulaktaki yer değiştirmiş otokonileri uygun kanala yönlendirmeyi amaçlayan tanıya özgü vestibüler uygulamalardır. Bunlar genel boyun manipülasyonu veya “atlas düzeltme” işlemleri değildir. Baş dönmesinin bir manevra sonrasında azalması, bütün vertigoların boyundan kaynaklandığını kanıtlamaz.
Hasta Videosu Neden Bilimsel Kanıt Değildir?
Hasta deneyimi önemlidir; fakat tanıtım amacıyla seçilmiş tek bir video etkinlik kanıtı değildir. Başarısız uygulamaların paylaşılmaması seçilim yanlılığı oluşturur. Tinnitusun doğal dalgalanması, uygulamanın belirtilerin zaten azalacağı bir zamana denk gelmesi, beklenti etkisi, eş zamanlı tedaviler ve ortalamaya dönüş sonucu olduğundan daha başarılı gösterebilir.
Tinnitus tedavisinde değerlendirme yalnızca “sesiniz azaldı mı?” sorusuna dayanmamalıdır. Doğrulanmış tinnitus ölçekleri, psikoakustik ölçümler, işitme testleri ve yeterli takip süresi gerekir. Vertigoda doğru tanı, atak sıklığı ve süresi, göz hareketi bulguları ve gerektiğinde vestibüler testler değerlendirilmelidir. Uygulamadan birkaç dakika sonra çekilmiş görüntü uzun dönem başarıyı göstermez.
Öncelikle Hekim Değerlendirmesi Gerektiren Durumlar
Tinnitusla birlikte ani veya hızla ilerleyen işitme kaybı, tek taraflı belirgin işitme farklılığı, nabızla uyumlu ses, şiddetli ya da yeni başlayan vertigo, nörolojik bulgu, kulakta akıntı veya şiddetli ağrı bulunuyorsa öncelikle KBB ve gerektiğinde nörolojik değerlendirme yapılmalıdır. Bu durumlarda boyun veya çene uygulamaları tıbbi incelemenin yerini alamaz.
Özellikle hızlı ve yüksek kuvvetli servikal manipülasyonlar, hastanın tıbbi durumu ve olası riskleri değerlendirilmeden uygulanmamalıdır.
Hastalar İçin Güvenli Karar Kontrolü
- Tanı nedir? Yalnızca “boyun düzleşmesi”, “atlas kayması” veya “çene problemi” denmesi yeterli değildir; tinnitus, işitme kaybı ve vertigonun ayrı ayrı değerlendirilmesi gerekir.
- İddia nasıl ölçülüyor? İşitme için odyogram, tinnitus için doğrulanmış ölçekler ve takip, vertigo için tanıya uygun vestibüler değerlendirme bulunmalıdır.
- Herkese aynı işlem mi uygulanıyor? Tek tip işlem, heterojen bir hastalık grubu için önemli bir uyarı işaretidir.
- Kesin sonuç vaat ediliyor mu? “İlk seansta açılır”, “kök neden bulundu”, “kalıcı olarak biter” gibi ifadeler bilimsel belirsizliği gizleyebilir.
- Başarısız sonuçlar konuşuluyor mu? Yalnızca başarı videolarının gösterilmesi gerçek başarı oranını ortaya koymaz.
- Uygulama geri dönüşlü ve güvenli mi? Özellikle sert manipülasyonlar, geri dönüşü olmayan dental değişiklikler ve girişimsel işlemler için tanı ve risk-yarar değerlendirmesi daha da önemlidir.
Sonuç: Bilimsel Olasılığı Korumak, Yanıltıcı Genellemeyi Reddetmek
Boyun ve çene ile tinnitus arasında bazı hastalarda gerçek ve klinik olarak anlamlı bir ilişki bulunabilir. Somatosensoriyel tinnitus bilimsel olarak tanımlanmış bir alt gruptur ve uygun seçilmiş hastalarda yapılandırılmış kas-iskelet sistemi rehabilitasyonu tedavi planının parçası olabilir.
Ancak bu gerçek; her boyun fıtığının tinnitus yaptığı, basit boyun manipülasyonlarıyla sensörinöral işitme kaybının düzeltildiği veya farklı kökenlere sahip vertigoların ortadan kaldırıldığı iddialarına dayanak oluşturmaz. MR bulgusu tanı değildir; kısa süreli modülasyon tedavi başarısı değildir; hasta videosu bilimsel kanıt değildir.
Doğru yaklaşım, hastayı tek bir popüler açıklamaya yönlendirmek değil; işitme sistemi, orta kulak ve östaki fonksiyonu, vestibüler sistem, somatosensoriyel bulgular ve merkezi mekanizmaları birlikte değerlendirmektir. Tedavi kararı doğru tanı, objektif ölçüm, uygun hasta seçimi ve izlem üzerine kurulmalıdır.
Hekimlerin kesin sonuç vaat etmemesi başarısızlık değildir. Hastalığın karmaşıklığını bilerek kanıtın sınırları içinde konuşmalarıdır. Bilimsel belirsizliği kesin tedavi vaadine dönüştürmek ise hastanın umudunu kullanma riski taşır. |
Bilimsel Kapsam Açıklaması
Bu yazıda Türkiye’deki uygulama eğilimleriyle ilgili aktarılan bölümler klinik gözlemlerimizi ifade etmektedir. Herhangi bir meslek grubunu veya bilimsel sınırlar içinde çalışan uygulayıcıları hedef almamaktadır. Eleştirilen durum; doğru tanı, objektif ölçüm ve yeterli bilimsel kanıt olmadan tinnitus, işitme kaybı veya vertigo için kesin tedavi iddiasında bulunulmasıdır.
Yasal Uyarı
Bu içerik, toplumun sağlık bilgisini artırmaya yönelik genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Bireysel tıbbi tavsiye, muayene, tanı, tedavi, reçete, konsültasyon veya acil sağlık hizmeti niteliğinde değildir ve bunların yerine geçmez. Tinnitus, işitme kaybı, baş dönmesi, boyun ve çene yakınmalarının nedenleri kişiden kişiye değişebilir; tanı ve tedavi ancak yetkili hekim tarafından, hastanın öyküsü, muayenesi ve gerekli tetkikleri birlikte değerlendirilerek belirlenebilir.
Yazıda adı geçen tedavi ve uygulamalara yer verilmesi; bunların önerildiği, onaylandığı, kesin olarak etkisiz veya her durumda zararlı kabul edildiği anlamına gelmez. Herhangi bir kişi, kurum ya da meslek grubunu hedef alma amacı bulunmamaktadır. Eleştirilen husus; bilimsel kanıt, doğru tanı, objektif ölçüm ve yeterli izlem olmaksızın kesin sonuç veya tedavi garantisi verilmesidir. Hiçbir yöntem için kişisel başarı garantisi sunulmamaktadır.
Okuyucular bu metne dayanarak mevcut tedavilerini değiştirmemeli, ilaçlarını bırakmamalı veya yeni bir uygulamaya başlamamalıdır. Ani işitme kaybı, nabızla uyumlu tinnitus, yeni gelişen şiddetli vertigo, nörolojik belirti, şiddetli ağrı ya da başka bir acil durumda zaman kaybetmeden uygun sağlık kuruluşuna veya 112 Acil Çağrı Merkezi’ne başvurulmalıdır. İçerik, yayımlandığı tarihte ulaşılabilen bilimsel veriler ve klinik değerlendirmeler çerçevesinde hazırlanmıştır; tıbbi bilgiler yeni çalışmalarla değişebilir.
Kaynaklar
1. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811–816. doi:10.3174/ajnr.A4173.
2. Michiels S, Sanchez TG, Oron Y, et al. Diagnostic criteria for somatosensory tinnitus: A Delphi process and face-to-face meeting to establish consensus. Trends Hear. 2018;22:2331216518796403. doi:10.1177/2331216518796403.
3. Michiels S. Somatosensory tinnitus: Recent developments in diagnosis and treatment. J Assoc Res Otolaryngol. 2023;24(5):465–472. doi:10.1007/s10162-023-00910-3.
4. Haider HF, Bojić T, Ribeiro SF, et al. Pathophysiology, diagnosis and treatment of somatosensory tinnitus: A scoping review. Front Neurosci. 2017;11:207. doi:10.3389/fnins.2017.00207.
5. van der Wal A, Michiels S, Van de Heyning P, et al. Treatment of somatosensory tinnitus: A randomized controlled trial studying the effect of orofacial treatment as part of a multidisciplinary program. J Clin Med. 2020;9(3):705. doi:10.3390/jcm9030705.
6. de la Serna PD, Plaza-Manzano G, Cleland J, et al. Effects of cervico-mandibular manual therapy in patients with temporomandibular pain disorders and associated somatic tinnitus: A randomized clinical trial. Pain Med. 2020;21(3):613–624. doi:10.1093/pm/pnz278.
7. da Silva MT, Silva C, Silva J, et al. Effectiveness of physical therapy interventions for temporomandibular disorders associated with tinnitus: A systematic review. J Clin Med. 2023;12(13):4329. doi:10.3390/jcm12134329.
8. Yu HZ, Gong JM, Hong GW, et al. The effect of physical therapy on somatosensory tinnitus. J Clin Med. 2024;13(12):3496. doi:10.3390/jcm13123496.
9. Skog C, Fjellner J, Ekberg E, Häggman-Henrikson B. Tinnitus as a comorbidity to temporomandibular disorders—A systematic review. J Oral Rehabil. 2019;46(1):87–99. doi:10.1111/joor.12710.
10. Bousema EJ, Koops EA, van Dijk P, Dijkstra PU. Association between subjective tinnitus and cervical spine or temporomandibular disorders: A systematic review. Trends Hear. 2018;22:2331216518800640. doi:10.1177/2331216518800640.
11. Kleinjung T, Peter N, Schecklmann M, Langguth B. The current state of tinnitus diagnosis and treatment: A multidisciplinary expert perspective. J Assoc Res Otolaryngol. 2024;25:413–425. doi:10.1007/s10162-024-00960-3.
12. Baguley D, McFerran D, Hall D. Tinnitus. Lancet. 2013;382(9904):1600–1607. doi:10.1016/S0140-6736(13)60142-7.
