rTMS ile Tinnitus Tedavisi

Kulak Çınlamasında Bilimsel ve Modern Bir Nöromodülasyon Yaklaşımı

Tekrarlayıcı Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (rTMS), günümüzde kulak çınlaması (tinnitus) tedavisinde üzerinde en fazla bilimsel araştırma yapılan noninvaziv beyin stimülasyon yöntemlerinden biridir. Son yıllarda yayımlanan çok sayıda randomize kontrollü çalışma, sistematik derleme ve meta-analiz; uygun hasta seçimi yapıldığında rTMS'nin bazı tinnitus hastalarında çınlamanın şiddetini azaltabildiğini, yaşam kalitesini artırabildiğini ve tedavi seçenekleri arasında önemli bir yer edindiğini göstermektedir.

Başlangıçta nöroloji ve psikiyatri alanlarında geliştirilen rTMS teknolojisi, tinnitusun yalnızca iç kulaktan kaynaklanan bir sorun olmadığının, aynı zamanda işitsel korteks, dikkat ağı, limbik sistem ve diğer beyin ağlarını ilgilendiren karmaşık bir nörobiyolojik süreç olduğunun anlaşılmasıyla birlikte Kulak Burun Boğaz alanında da giderek daha yaygın kullanılmaya başlanmıştır.

Bugün rTMS, uygun hastalarda ve doğru tedavi protokolü ile uygulandığında, tinnitus tedavisinde bilimsel kanıtlarla desteklenen modern nöromodülasyon yöntemlerinden biri olarak kabul edilmektedir.

Diğer klasik tedavi yöntemlerinde başarı şansı maksimum %1-5 arasıdır. rTMS alternatif tedavi değil tıbbi tedavi yöntemidir.  Yapılan bilimsel çalışmalarda Yan etkileri olmadan güvenle kullanılabileceği bildirilmiştir. 2024 yılı mayıs ayında Amerika Güney Carolina tıp fakültesi ve St. Louis üniversitesi KBB kliniklerinde yaplan bir derleme çalışması sonuçları yayımlandı. Bu çalışma  Dünyanın en önde gelen bilimsel dergilerinden '' otolaryngology Head and Neck Surgery'' dergisinde yayımlandı. Bu bilimsel çalışma  bu konuda yapılan  Toplam 19  randomize kontrollü bilimsel çalışma incelenerek  taranaranmış rTMS cihazının tinnitustaki etkinliği araştırılmıştır. Sonuç olarak; tinnitus tedavilerinde rTMS uygulamaları ve sonuçları  incelendi. Tinnitus Handikap İndeksi ile ölçüm sonuçları ve diğer paremetrelerle, bulgular  transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu ve transkraniyal doğru akım stimülasyonunun ( tDCS)  etkilerinin kısa vadede önemli faydaya ulaştığını, tekrarlayan transkraniyal manyetik stimülasyonun ise uzun vadede önemli faydaya ulaştığını göstermiştir. rTMS uygulamaları tinnitusta bunun dışında da artık tedavilerde uygulanabilecek yegane cihaz olarak görülmektedir. 

Tinnitus Tedavisinde rTMS'nin Amacı

rTMS'ninTemel hedefi, tinnitusla ilişkili olduğu düşünülen işitsel beyin ağlarının aktivitesini kontrollü manyetik uyarılarla düzenleyerek, hastanın çınlamayı algılama biçimini ve buna bağlı gelişen sinir ağı aktivitesini olumlu yönde etkileyerek tedavi etmeyi amaçlar

Günümüzde tinnitusun yalnızca kulakta oluşan bir ses olmadığı; beynin işitsel korteksi ile dikkat, duygu, hafıza ve algı ağlarının birlikte rol aldığı kompleks bir süreç olduğu bilinmektedir. Bu nedenle rTMS, yalnızca kulağı değil, tinnitusun oluşumunda rol oynayan beyin ağlarını hedefleyen modern bir tedavi yaklaşımıdır.

Bilimsel Çalışmalar Ne Gösteriyor?

Son yıllarda yayımlanan uluslararası çalışmalar, rTMS'nin özellikle kronik subjektif tinnitus hastalarında umut verici sonuçlar sağlayabildiğini göstermektedir.

Ancak bilimsel veriler aynı zamanda tedavi başarısının;

• tinnitusun nedeni,
• hastalığın süresi,
• eşlik eden işitme kaybı,
• hedeflenen beyin bölgesi,
• uygulanan frekans,
• seans sayısı,
• hasta seçimi

gibi birçok faktöre bağlı olduğunu da ortaya koymaktadır.

Bu nedenle günümüzde rTMS, her tinnitus hastasına aynı şekilde uygulanan standart bir tedavi değil, kişiye özel planlanması gereken bilimsel bir nöromodülasyon yöntemidir.

Tinnitus Tedavisinde Neden Standart Bir Protokol Yoktur?

Tinnitus tek bir hastalık değildir.

Akustik travma, işitme kaybı, damarsal nedenler, somatosensoriyel tinnitus, ilaçlar, nörolojik hastalıklar ve daha birçok farklı mekanizma kulak çınlamasına neden olabilir.

Dolayısıyla bütün tinnitus hastalarına aynı beyin bölgesine, aynı frekansta ve aynı sayıda seans uygulanması bilimsel olarak doğru bir yaklaşım değildir.

Modern rTMS tedavisinde amaç, tinnitusun altta yatan mekanizmasına uygun hedef bölgenin ve en uygun tedavi protokolünün belirlenmesidir.

rTMS Nasıl Çalışır?

İnsan beyni yaklaşık 86 milyar sinir hücresinden (nöron) oluşur. Bu hücreler birbirleriyle çok küçük elektriksel sinyaller aracılığıyla sürekli iletişim hâlindedir. Bazı nörolojik ve psikiyatrik hastalıklarda olduğu gibi tinnitusta (kulak çınlaması) da bu sinir ağlarının çalışma düzeni bozulabilir.

rTMS cihazı, belirli frekanslarda uygulanan kontrollü manyetik uyarılar sayesinde hedeflenen beyin bölgelerindeki sinir ağlarının aktivitesini etkileyerek bu dengenin yeniden düzenlenmesine yardımcı olmayı amaçlar.

• Düşük frekanslı uygulamalar, aşırı çalışan beyin bölgelerindeki aktivitenin azaltılmasına katkı sağlayabilir.
• Yüksek frekanslı uygulamalar, aktivitesi azalmış bölgelerin uyarılmasına yardımcı olabilir.

Kullanılacak tedavi protokolü; hastalığın türüne, hedeflenen beyin bölgesine ve hastanın klinik özelliklerine göre belirlenir.

rTMS Beyni Nasıl Etkiler?

rTMS'nin temel çalışma prensibi, beynin nöroplastisite olarak adlandırılan yeniden öğrenebilme ve yeniden organize olabilme yeteneğinden yararlanmaktır.

Tekrarlayan manyetik uyarılar;

• Sinir hücreleri arasındaki iletişimi düzenleyebilir.
• Beyin ağlarının işleyişini etkileyebilir.
• İşitsel korteks başta olmak üzere hedeflenen beyin bölgelerindeki sinirsel aktiviteyi değiştirebilir.
• Bazı hastalıklarda bozulan aktivite dengesinin yeniden kurulmasına katkı sağlayabilir.

Bu etkiler yalnızca uygulama sırasında değil, tedavi sonrasında da bir süre devam edebilir ve uygulanan tedavi protokolüne bağlı olarak zaman içerisinde güçlenebilir.

Günümüzde Kullanılan rTMS Cihazları

Teknolojinin gelişmesiyle birlikte farklı özelliklere sahip rTMS sistemleri geliştirilmiştir. Günümüzde kullanılan cihazlar temel olarak üç ana grupta değerlendirilmektedir.

Standart TMS

Tanısal amaçlı tek veya çift manyetik uyarı uygulanarak sinir yollarının değerlendirilmesinde kullanılır.

rTMS

Belirli frekanslarda tekrarlayan manyetik uyarılar uygulanır ve tedavi amacıyla kullanılan en yaygın nöromodülasyon yöntemidir.

Deep TMS (Derin TMS)

Özel H-Coil teknolojisi sayesinde daha geniş ve daha derin beyin ağlarını hedefleyebilen gelişmiş bir manyetik stimülasyon sistemidir.

Manyetik Bobin (Coil)

rTMS cihazının en önemli parçası manyetik bobindir (coil).

Bobinin şekli ve tasarımı, manyetik uyarının hangi beyin bölgesine uygulanacağını ve uyarının odaklanma derinliğini belirler.

Günümüzde en sık kullanılan bobin tipleri şunlardır:

• Figure-8 (Sekiz şekilli) bobin: Günümüzde en yaygın kullanılan, yüksek odaklanma sağlayan bobin tipidir.
• Circular (Yuvarlak) bobin: İlk geliştirilen bobin tasarımlarından biridir.
• H-Coil (Deep TMS): Daha geniş ve daha derin beyin ağlarını hedeflemek amacıyla geliştirilmiştir.

Bilmeniz Gereken

rTMS Cihazı Beyne Elektrik Verir mi?

Hayır.

Bu, hastalarımızın en sık sorduğu sorulardan biridir.

rTMS cihazı beyne doğrudan elektrik vermez.

Öncelikle kontrollü bir manyetik alan oluşturur. Bu manyetik alan, Faraday'ın elektromanyetik indüksiyon prensibi ile beynin hedeflenen bölgesinde çok düşük şiddette doğal elektrik akımları meydana getirerek sinir hücrelerinin aktivitesini etkiler.

Bu nedenle işlem;

• Cerrahi değildir.
• Kafatasına herhangi bir girişim yapılmaz.
• Anestezi gerektirmez.
• Günlük yaşamı kesintiye uğratmaz.

Tedavi Olarak Rtms Kullanım Alanları Ve Destekleyen Bilimsel Çalışmalar

• DEHB (Dikkat Eksikliği) (Zaman 2014, Bloch 2010)
• Otizm Spektrum Bozuklukları ( Casanova 2014, Oberman 2013, Oberman 2014, Sokhadze 2014)
• Bipolar Bozukluklar (Canali 2014, Zendjidjian 2014, Harel 2010, Dell'Osso 2009, Li 2004, Michael 2004, Nahas 2003)
• Yaygın Anksiyete , Panik Bozukluğu, Sosyal Anksiyete ve TSSB (White 2015, Paes 2011, Pallanti 2009)
• Demans (Alzheimer Hastalığı veya Vasküler) (Cantone 2014, Isaac 2013, Pennisi 2011)
• Tinnitus (Kulak Çınlaması) ve işitsel halüsinasyonlar. (, Peng 2012, De Ritter 2013, Lehner2014, Goldstein 2014, Yilmaz 2014, Forogh 2014, Folmer 2015,  peter, kleınjung 2018, Sahlsten 2019, Schoisswohl, Voytenkov 2021, Langguth 2022, Cheema MRS 2023, Vaziri 2023 Schoisswohl 2023,  Watson 2023 )
• Baş Ağrısı (Migren, Stres ve Küme) (Lipton 2010, Dodick 2010, Brighina 2013, Schwedt 2014)
• Parkinson Hastalığı (Vonloh 2013, Rothwell 2013)
• ALS - Amyotrofik Lateral Skleroz (Di Lazarro 2006, Di Lazarro 2009, Zanet 2008)
• Majör depresif bozukluk (MDB) ( tedaviye dirençli depresyon dahil ).
• Obsesif kompulsif bozukluk (OKB).
• Sigarayı bırakma
• Bağımlılıklar
• Sınırda kişilik bozukluğu (BPD) .
• Kronik ağrı, fibromiyalji
• Yeme bozuklukları
• Esansiyel tremor
• Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) .
• şizofreni
• İnme komplikasyonları
• Travmatik beyin hasarı

Yasal Uyarı

Bu sayfadaki bilgiler yalnızca bilgilendirme ve eğitim amacıyla hazırlanmıştır. Tanı, tedavi veya tıbbi danışmanlık yerine geçmez. İşitme kaybı, tinnitus ve diğer kulak hastalıklarının değerlendirilmesi ve tedavisi, her hastanın klinik özellikleri doğrultusunda Kulak Burun Boğaz (KBB) uzmanı tarafından kişiye özel planlanmalıdır. İçerik, güncel bilimsel literatür doğrultusunda hazırlanmış olup, yeni bilimsel gelişmeler ışığında gerektiğinde güncellenmektedir.

Telif Hakkı

© Op. Dr. A. Ahmet Şirin | Tüm hakları saklıdır.

Bu sayfadaki metinler, görseller, tablolar, şemalar ve özgün bilimsel değerlendirmeler 5846 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Kanunu kapsamında korunmaktadır. İçeriğin tamamı veya bir bölümü; yazılı izin alınmaksızın kopyalanamaz, çoğaltılamaz, yeniden yayımlanamaz, ticari amaçla kullanılamaz veya başka dijital yayın platformlarında özgün eser niteliğini ortadan kaldıracak şekilde paylaşılamaz.

Bilimsel ve eğitsel amaçlı kısa alıntılar, ilgili mevzuata uygun olmak ve kaynak gösterilmesi koşuluyla yapılabilir.

Bu içerik özgün olarak hazırlanmıştır. İçeriğin tamamı veya önemli bölümleri; yazılı izin alınmaksızın yapay zekâ destekli sistemler, otomatik içerik üretim araçları veya benzeri dijital platformlar aracılığıyla yeniden üretilip yayımlanamaz ya da özgün eser izlenimi verecek şekilde kullanılamaz.

İnfografik: Op. Dr. A. Ahmet Şirin tarafından, güncel uluslararası bilimsel literatür (WHO, NIOSH, OSHA, AAO-HNSF ve hakemli bilimsel yayınlar) esas alınarak hazırlanmıştır. İçerik yalnızca eğitim ve bilgilendirme amacı taşımakta olup tanı ve tedavi yerine geçmez.

KAYNAKÇA:

1. ADHD (Attention Deficit) (Zaman 2014, Bloch 2010)
2. Autism Spectrum Disorders (Casanova 2014, Oberman 2013, Oberman 2014, Sokhadze 2014)
3. Bipolar Disorders (Canali 2014, Zendjidjian 2014, Harel 2010, Dell'Osso 2009, Li 2004, Michael 2004, Nahas 2003)
4. Generalized Anxiety, Panic Disorder, Social Anxiety & PTSD (White 2015, Paes 2011, Pallanti 2009)
5. Dementia (Alzheimer's Disease or Vascular) (Cantone 2014, Isaac 2013, Pennisi 2011)
6. Tinnitus (Ringing in the Ears) (Yilmaz 2014, Forogh 2014, Peng 2012, De Ritter 2013)
7. Headache (Migraine, Stress & Cluster) (Lipton 2010, Dodick 2010, Brighina 2013, Schwedt 2014)
8. Parkinson's Disease (Vonloh 2013, Rothwell 2013)
9. ALS - Amyotrophic Lateral Sclerosis (Di Lazarro 2006, Di Lazarro 2009, Zanet 2008)
10. Working Memory & Executive Function
11. Chronic Traumatic Encephalopathy (CTE) in Football Players and other athletes with concussions (Pape 2006, Demirtas-Tatlidede 2012, Rodger 2015, Lu 2015, Li 2015)
12. clevelandclinic.org
13. https://brainstimulationclinic.squarespace.com/magnetic-stim
14. https://www.researchgate.net/figure/Round-and-figure-of-eight-TMS-coils-and-their-induced-electric-field-Adapted-from_fig7_235985630
15. http://brainstimulationclinic.squarespace.com/about
16. Non-Invasive Neuromodulation for Tinnitus Berthold Langguth, review:  J Audiol Otol 2020;24(3):113-118 pISSN 2384-1621 / eISSN 2384-1710 https://doi.org/10.7874/jao.2020.00052
17. Neuromodulation for tinnitus treatment: an overview of invasive and non-invasive techniques; Nicole PETER, Tobias KLEINJUNG,  J Zhejiang Univ Sci B. 2019 Feb; 20(2): 116–130. doi: 10.1631/jzus.B1700117 Review : Received Mar. 5, 2017; Revision accepted July 17, 2017; Crosschecked Jan. 10, 2018; Published online Mar. 12, 2018
18. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (Rtms) Treatment for Chronic Tinnitus: Effects of Active Stimulation on Study Participants who Initially Received Sham Rtms, Robert L. Folmer , Sarah M Theodoroff, Susan Griest and Jay Vachhani, Department of Otolaryngology, Oregon Health & Science University, Portland, Oregon, U.S.A ISSN: 2250-0359 Research Article Volume 6 Issue 3: 134 2016
19. One way or another: Treatment effects of 1 Hz rTMS using different current directions in a small sample of tinnitus patients Stefan Schoisswohl, Berthold Langguth, Franziska C Weber 2, Mohamed A Abdelnaim 2, Tobias Hebel 2, Wolfgang Mack 3, Martin Schecklmann 2 PMID: 36535466 DOI: 10.1016/j.neulet.2022.137026. 2023 Feb 16;797:137026.
20. Repetitive transcranial magnetic stimulation improves both hearing function and tinnitus perception in sudden sensorineural hearing loss patients, Dai Zhang & Yuewen Ma,  Scientific Reports,  5:14796 | DOI: 10.1038/srep14796  09 September 2015 Published: 14 October 2015
21. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Treatment for Chronic Tinnitus A Randomized Clinical Trial, Robert L. Folmer; Sarah M. Theodoroff; Linda Casiana, MS, CCRP; Yongbing Shi, MD;Susan Griest; Jay Vachhani, AuDjamaotolaryngology.com (Reprinted) JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery Published online July 16, 2015
22. Structural Brain Changes Following Left Temporal Low-Frequency rTMS in Patients with Subjective Tinnitus /  Astrid Lehner, Berthold Langguth, Timm B. Poeppl, Rainer Rupprecht, Göran Hajak, Michael Landgrebe, andMartin Schecklmann Received 26 February 2014; Revised 6 May 2014; Accepted 14 May 2014; Published 3 June 2014
23. Modalities Tinnitus Treatment - Neuromodulation, Instrumentation, Pharmacology, Electric stimulation, Surgery, and Neurofeedback – 2014 Barbara Goldstein, Michael E. Hoffer, Abraham Shulman, International Tinnitus Journal. 2013;18(2):102-114. DOI: 10.5935/0946-5448.20130012
24. Neuronavigated Versus Non-navigated Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Chronic Tinnitus: A Randomized Study, Hanna Sahlsten 1, Anu Holm 2, Esa Rauhala 2, Mari Takala 2, Eliisa Löyttyniemi 3, Max Karukivi 4 5, Johanna Nikkilä 4 5, Kirsi Ylitalo 6, Janika Paavola 7, Reijo Johansson 8, Tero Taiminen 9, Satu K Jääskeläinen Randomized Controlled Trial Trends Hear 102019 Jan-Dec;23:2331216518822198. doi: 10.1177/2331216518822198.
25. [Transcranial magnetic stimulation for tinnitus treatment]. Voytenkov VB, Ekusheva EV, Bedova MA, Komazov AA. Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 2021;98(5):74-79. doi: 10.17116/kurort20219805174. PMID: 34719911
26. Neuromodulation for Treatment of Tinnitus: A Systematic Review and Meta-Analysis, Luke D Heiland 1 2, Johnny M Owen III, 1, Shaun A Nguyen 1, Robert F Labadie 1, Paul R Lambert 1, Ted A Meyer 1, Otolaryngol Head Neck Surg . 2024 May;170(5):1234-1245. doi: 10.1002/ohn.671. Epub 2024 Feb 14