Erken Dönem Akustik Travma Sonrası Tinnitus: Tanı ve Tedavi

Yüksek sese maruz kaldıktan sonra başlayan tinnitus, işitme azalması, kulakta dolgunluk, sesleri bozuk duyma veya ses hassasiyeti önemsenmelidir. Özellikle silah sesi, patlama, roket ve topçu atışı gibi impulsif seslerde kulak, yüksek akustik enerjiyle birlikte ani basınç dalgasına da maruz kalabilir.

Akustik travmada tedaviye mümkün olduğunca erken başlanması önemlidir. Ancak ilk üç gün kesin bir tedavi sınırı değildir. İlk bir–iki hafta önemli bir tedavi dönemi olmakla birlikte, ilk aya kadar başvuran hastalarda da muayene ve test sonuçlarına göre uygun tedavi seçenekleri değerlendirilebilir.

Akustik Travmada Hasar Nasıl Gelişir?

Akustik travma yalnızca iç kulaktaki tüylü hücreleri etkilemez. Şiddetli ses, koklear sinapslarda aşırı uyarılmaya ve kokleanın oksijenlenmesinde azalmaya da neden olabilir.

Hasar süreci kısaca şöyle gelişebilir:

Mekanik ve sinaptik hasar → koklear hipoksi → inflamasyon ve oksidatif stres → ikincil hücre hasarı

Bu nedenle akustik travmanın etkisi, yüksek ses sona erdiği anda tamamen bitmeyebilir. Erken tedavinin amaçlarından biri devam eden bu ikincil hasar zincirini sınırlandırmaktır.

Roket, topçu atışı ve büyük patlamalarda basınç etkisi de bulunduğu için kulak zarı, orta kulak kemikçikleri ve olası perilenf kaçağı ayrıca değerlendirilmelidir.

Akustik Travmada Koklear Hipoksi

Koklea, enerji ve oksijen ihtiyacı yüksek olan hassas bir organdır. Şiddetli ses, koklear mikrodolaşımı etkileyerek iç kulak dokularına ulaşan oksijenin azalmasına neden olabilir.

Koklear hipoksi geliştiğinde:

• Hücresel enerji üretimi bozulabilir.
• İyon dengesi sürdürülemeyebilir.
• Tüylü hücrelerin işlevi etkilenebilir.
• Sinaptik ileti bozulabilir.
• Eksitotoksisite ve serbest radikal üretimi artabilir.

Hipoksi, inflamasyon ve oksidatif stresle birleştiğinde ilk akustik hasarı büyüten ikincil bir hücre hasarı gelişebilir.

Koklear hipoksi her hastada aynı düzeyde oluşmaz. Sesin şiddeti ve süresinin yanı sıra hastanın yaşı, damar sağlığı, diyabet, hipertansiyon, sigara kullanımı ve diğer dolaşım sorunları da iç kulağın travmaya verdiği yanıtı etkileyebilir.

Erken Dönem Akustik Travmada Tanı ve Tedavi Algoritması

1. Travmanın ve Belirtilerin Değerlendirilmesi

İlk olarak maruz kalınan sesin türü, kulağa uzaklığı, maruziyet süresi, ortamın açık veya kapalı olması ve basınç dalgasının bulunup bulunmadığı araştırılmalıdır.

Aşağıdaki belirtiler tedavi planını etkileyebilir:

• İşitme azalması,
• Tinnitusun tarafı ve şiddeti,
• Kulakta dolgunluk veya basınç,
• Sesleri metalik ya da parazitli duyma,
• Yüksek seslere karşı hassasiyet,
• Kulak ağrısı,
• Baş dönmesi veya dengesizlik,
• Basınç ve ıkınmayla artan yakınmalar.

Özellikle basınçla tetiklenen baş dönmesi, dalgalı işitme kaybı ve kulakta dolgunluk bulunması perilenf fistülü yönünden dikkatli değerlendirme gerektirir.

2. Standart İşitme Testlerinin Ötesine Geçilmesi

Akustik travmaya bağlı işitme kaybı her hastada klasik 4.000 Hz çentiği şeklinde ortaya çıkmaz. Hasar 6.000 Hz’de, 8.000 Hz’de veya 8.000 Hz üzerindeki frekanslarda belirginleşebilir.

Bu nedenle standart odyogramın normal çıkması, işitme sisteminin etkilenmediğini kesin olarak göstermez.

Gerekli hastalarda şu incelemeler yapılabilir:

• Ayrıntılı saf ses odyometrisi,
• Ara frekans ölçümleri,
• 16.000 Hz’e kadar yüksek frekans odyometrisi,
• Konuşmayı alma ve ayırt etme testleri,
• Tinnitometri,
• Geniş bant timpanometri,
• Akustik absorbans ölçümleri,
• İpsilateral ve kontralateral akustik refleksler,
• Otoakustik emisyonlar,
• Gerektiğinde ABR, vestibüler testler ve görüntüleme.

Geniş bant timpanometri neden önemlidir?

Klasik 226 Hz timpanometri, orta kulağın genel durumu hakkında temel bilgi verir. Ancak kulak zarının ve kemikçik zincirinin farklı frekanslardaki mekanik davranışını bütünüyle gösteremeyebilir.

Geniş bant timpanometri ve akustik absorbans:

• Kulak zarının dinamik davranışı,
• Kemikçik zincirinin hareketliliği,
• Orta kulağın sertlik ve gevşeklik özellikleri,
• Farklı frekanslardaki akustik enerji iletimi

hakkında daha ayrıntılı bilgi sağlayabilir.

Özellikle hem ses hem de basınç etkisinin bulunduğu travmalarda orta kulak dinamiğinin değerlendirilmesi önem taşır. Klinik pratiğimizde ağır ses ve basınç travması sonrasında kemikçiklerin konum ve hareket ilişkisinde değişiklik düşündüren hastalarla karşılaştık.

Akustik refleksler neyi gösterir?

Akustik refleks arkında koklea, işitme siniri, koklear nükleuslar, beyin sapındaki çapraz bağlantılar, fasiyal sinir ve stapes kası yer alır.

İpsilateral ve kontralateral reflekslerin birlikte değerlendirilmesi, orta kulak mekaniklerinin yanı sıra refleks arkının beyin sapındaki geçişi hakkında dolaylı bilgi sağlayabilir.

Şiddetli akustik travma sonrasında kontralateral refleksin alınamaması veya beklenmeyen bir refleks paterni, merkezi işitsel yolların etkilenmiş olabileceğine ilişkin ön fikir verebilir. Ancak akustik refleks testi tek başına koklear nükleus hasarı tanısı koydurmaz.

3. Tinnitusun Ölçülmesi

Tinnitus yalnızca “var veya yok” şeklinde değerlendirilmemelidir.

Mümkünse:

• Tinnitus frekansı,
• Tinnitus şiddeti,
• Minimum maskeleme seviyesi,
• Rezidüel inhibisyon,
• Zaman içerisindeki değişimi

ölçülerek kaydedilmelidir.

Klinik gözlemlerimizde bazı hastalarda başlangıçta yaklaşık 4.000 Hz ile eşleşen tinnitusun kısa süre içerisinde 6.000 Hz’e veya daha yüksek frekanslara kayabildiğini görüyoruz.

Tinnitusun şiddeti azalırken frekansı değişebilir veya standart işitme eşikleri düzelirken yüksek frekans kaybı devam edebilir. Bu nedenle kontrol odyometrisi ve tinnitometri önemlidir.

4. Bulgulara Göre Erken Tedavi

Akustik travmada tedavi tek bir test sonucuna göre değil; travmanın türü, işitme kaybının derecesi, etkilenen frekanslar, tinnitusun özellikleri ve hastanın genel sağlık durumu birlikte değerlendirilerek planlanmalıdır.

Tedavi için ilk üç gün kesin bir sınır mıdır?

Hayır. Tedaviye mümkün olduğunca erken başlanması iyileşme ihtimalini artırabilir; ancak ilk üç gün kesin bir tedavi sınırı değildir.

Klinik uygulamada ilk bir–iki hafta önemli bir tedavi dönemi olarak kabul edilir. Bununla birlikte daha geç başvuran hastalarda da düzelme görülebilir. Bu nedenle ilk aya kadar başvuran hastalarda tedavi şansı tamamen kapatılmamalıdır.

İlk günler değerlidir, ilk bir–iki hafta önemlidir; ancak ilk aya kadar umut tamamen kaybedilmemelidir.

Sistemik kortizon tedavisi

Sensörinöral işitme kaybı saptanan uygun hastalarda ağızdan veya damar yoluyla kortizon tedavisi uygulanabilir.

Tedavi planlanırken hastanın diyabet, hipertansiyon, kalp-damar, göz, mide ve böbrek hastalıkları ile kullandığı diğer ilaçlar dikkate alınmalıdır.

Kortizon hekim kontrolü dışında başlanmamalı, dozu değiştirilmemeli ve aniden kesilmemelidir.

İntratimpanik steroid enjeksiyonları

İntratimpanik steroid enjeksiyonunda ilaç orta kulağa verilir ve yuvarlak pencere yoluyla iç kulağa ulaşması amaçlanır. Böylece iç kulakta yüksek bir yerel ilaç konsantrasyonu sağlanırken sistemik yan etkiler azaltılabilir.

İntratimpanik steroid:

• Başlangıç tedavisi olarak,
• Sistemik kortizonla birlikte,
• Sistemik kortizon kullanamayan hastalarda,
• İlk tedaviye yeterli yanıt alınamadığında

uygulanabilir.

Bilimsel çalışmalarda intratimpanik ve sistemik steroidlerin sonuçları konusunda farklı bulgular bulunmaktadır. Bazı çalışmalarda intratimpanik uygulamanın avantaj sağlayabileceği, bazı çalışmalarda ise iki yöntemin benzer sonuçlar verdiği bildirilmiştir.

Bu nedenle her hasta için geçerli kesin bir üstünlükten söz etmek doğru değildir. Tedavi yöntemi ve enjeksiyon sayısı hastanın bulgularına göre belirlenmelidir.

İlk uygulamadan sonra belirgin düzelme görülmemesi, sonraki uygulamalardan yarar sağlanamayacağı anlamına gelmez. Tedavi yanıtı kontrol testleriyle izlenmelidir.

Hiperbarik oksijen tedavisi

Hiperbarik oksijen, plazmada çözünen oksijen miktarını artırarak perilenfin ve koklear dokuların oksijenlenmesini desteklemeyi amaçlar. Bu yönüyle koklear hipoksinin etkili olduğu uygun hastalarda steroid tedavisine eklenebilir.

Ancak her akustik travma hastasına otomatik olarak uygulanmamalıdır.

Özellikle patlama ve basınç travmalarında tedavi öncesinde:

• Kulak zarı,
• Östaki tüpü fonksiyonu,
• Orta kulak basıncı,
• Basınç eşitleme kapasitesi,
• Kemikçik zincirinin dinamiği,
• Perilenf fistülü olasılığı

değerlendirilmelidir.

Perilenf fistülü şüphesinde hiperbarik ortamda oluşan basınç değişikliklerinin mevcut kaçağı provoke edebileceği dikkate alınmalıdır.

Klinik pratiğimizde hiperbarik oksijen sonrasında yakınmaları artan bazı hastalarda, ileri MR incelemelerinde orta ve iç kulak membranları düzeyinde ödem veya hemorajik değişikliklerle uyumlu bulgular gözlemledik.

Bu gözlem hiperbarik oksijenin genel olarak zararlı olduğu anlamına gelmez. Tedavinin doğru hastaya, ayrıntılı değerlendirme sonrasında uygulanmasının önemini gösterir.

Vitamin, mineral ve antioksidan destekleri

Akustik travma sonrasında koklear hipoksi, inflamasyon, oksidatif stres ve hücresel metabolik yük artabilir. Vitamin, mineral ve antioksidan destekleri bu süreçlerin sınırlandırılmasına katkı sağlamak amacıyla değerlendirilebilir.

Ancak bu destekler:

• Temel tedavilerin yerine geçmez.
• Akustik travmayı tek başına tedavi etmez.
• Her hastada aynı şekilde kullanılmaz.
• Kesin işitme düzelmesi veya tinnitusun sona ermesini garanti etmez.

Kullanılacak destekler hastanın genel sağlık durumu, böbrek ve karaciğer fonksiyonları, kullandığı ilaçlar ve olası etkileşimler dikkate alınarak hekim tarafından belirlenmelidir.

Hastaların internet bilgileriyle kendi tedavi planlarını oluşturmaları veya destek ürünleri nedeniyle temel tedavileri geciktirmeleri uygun değildir.

5. Kontrol ve Bir Aydan Sonraki Dönem

Tedavinin etkisi yalnızca hastanın öznel değerlendirmesine bırakılmamalıdır. İşitme ve tinnitus aynı hızda düzelmeyebilir.

Kontrollerde gerektiğinde:

• Standart ve yüksek frekans odyometrisi,
• Konuşmayı ayırt etme testleri,
• Tinnitometri,
• Geniş bant timpanometri,
• Akustik refleksler

tekrarlanmalıdır.

İlk odyogram saklanmalı ve kontrol testleri mümkün olduğunca benzer cihaz ve koşullarda yapılmalıdır.

Bir Ay Geçtiğinde Tedavi Biter mi?

Hayır. Akustik travmadan sonraki ilk ayın geçmesi, hastanın çaresiz kaldığı anlamına gelmez. Bu dönemde tedavinin ağırlık noktası değişebilir.

Erken dönemde kulak zarı, orta kulak, koklea, koklear hipoksi ve işitme sinirindeki etkilenmeye yönelik tedaviler ön plandadır. Tinnitus uzadıkça işitsel korteks, dikkat sistemleri, limbik yapılar ve tinnitusla ilişkili diğer beyin networkleri sürece daha fazla katılabilir.

Bu nedenle bir ayı aşan tinnitusta merkezi nöroplastisite ve beyin networkleri de değerlendirilmelidir.

Akustik Travma Sonrasında rTMS

rTMS, tinnitusla ilişkili beyin bölgeleri ve networklerindeki anormal aktiviteyi düzenlemeyi amaçlayan noninvaziv bir nöromodülasyon yöntemidir.

Tinnitusun bir ayı aşması, şiddetini koruması veya erken dönem tedavilere rağmen devam etmesi durumunda, uygun hastalarda rTMS değerlendirilebilir.

Tedavi kararı verilirken:

• Tinnitusun süresi, frekansı ve şiddeti,
• İşitme kaybının frekans dağılımı,
• Yüksek frekans odyometrisi,
• Tinnitometri,
• Akustik refleks paternleri,
• Santral işitsel etkilenme bulguları,
• Gerektiğinde fonksiyonel görüntüleme sonuçları

birlikte değerlendirilmelidir.

rTMS her hastaya aynı hedef, frekans ve protokolle uygulanmamalıdır. Uygulama hastanın bulgularına göre kişiselleştirilmelidir.

rTMS, erken dönemde kullanılan steroid veya uygun hastalardaki hiperbarik oksijen tedavisinin yerine geçmez. Tinnitusun uzadığı ve merkezi nöroplastik değişikliklerin ön plana çıktığı seçilmiş hastalarda farklı bir tedavi basamağı oluşturur.

Hastalar Umutlarını Kaybetmemelidir

Akustik travmadan sonraki ilk günlerde belirgin düzelme görülmemesi, tinnitusun veya işitme kaybının mutlaka kalıcı olacağı anlamına gelmez.

İlk bir–iki hafta önemli olmakla birlikte, ilk aya kadar başvuran hastalarda da uygun tedavi seçenekleri değerlendirilebilir. Tinnitus daha uzun sürerse tedavi sona ermez; yaklaşım periferik işitme sisteminden merkezi işitsel networklere doğru genişletilir.

Erken dönemde kulağa yönelik tedaviler, ilerleyen dönemde ise hastanın bulgularına göre nöromodülasyon seçenekleri bulunmaktadır.

Erken Dönemde Nelere Dikkat Edilmelidir?

• Yeniden yüksek sese maruz kalınmamalıdır.
• Kulaklıkla yüksek sesli müzik dinlenmemelidir.
• Kortizon hekim kontrolü dışında kullanılmamalıdır.
• Kulak içine bilinmeyen damla veya sıvılar uygulanmamalıdır.
• Kulak temizleme çubukları kullanılmamalıdır.
• Baş dönmesi veya basınçla artan yakınmalarda ağır kaldırmaktan ve ıkınmaktan kaçınılmalıdır.
• Perilenf fistülü şüphesinde uçuş, dalış ve hiperbarik oksijen öncesinde KBB hekimine danışılmalıdır.
• İlk ve kontrol odyogramları saklanmalıdır.

Sonuç

Erken dönem akustik travmada amaç yalnızca işitme kaybını göstermek değildir. Kulak zarı, orta kulak kemikçikleri, koklea, koklear hipoksi, tinnitus mekanizmaları ve merkezi işitsel yollar birlikte değerlendirilmelidir.

Standart odyogramın normal çıkması, yüksek frekanslarda veya merkezi işitsel sistemde etkilenme bulunmadığını göstermez. Gerektiğinde yüksek frekans odyometrisi, tinnitometri, geniş bant timpanometri, akustik absorbans ve ipsilateral-kontralateral akustik refleksler kullanılmalıdır.

Tedaviye mümkün olduğunca erken başlanmalıdır; ancak ilk üç gün kesin bir sınır değildir. İlk bir–iki hafta önemli olmakla birlikte, ilk aya kadar başvuran hastalarda da tedavi seçenekleri değerlendirilmelidir.

Sistemik kortizon, intratimpanik steroid enjeksiyonları, uygun hastalarda hiperbarik oksijen ve destek tedavileri kişiye özel planlanmalıdır. Tinnitusun bir ayı aşması durumunda ise hasta çaresiz kabul edilmemeli; merkezi işitsel networkler dikkate alınarak uygun olgularda rTMS gibi nöromodülasyon yöntemleri değerlendirilmelidir.

Tıbbi Bilgilendirme ve Yasal Uyarı

Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır; kişiye özel tanı veya tedavi önerisi yerine geçmez. Yüksek sese maruz kaldıktan sonra tinnitus, işitme azalması, baş dönmesi, ses hassasiyeti veya kulakta basınç hissi gelişen kişilerin KBB hekimine başvurması gerekir. İlaçlar, intratimpanik enjeksiyonlar, hiperbarik oksijen ve nöromodülasyon uygulamaları hastanın muayene ve test sonuçlarına göre hekim tarafından planlanmalıdır.Tedavi sonuçları travmanın özelliklerine, hasarın derecesine, başvuru zamanına ve hastanın genel sağlık durumuna göre değişebilir. Hiçbir yöntem her hastada kesin iyileşme garantisi vermez.

Telif Hakkı

© Op. Dr. A. Ahmet Şirin | Tüm hakları saklıdır.

Bu sayfadaki metinler, görseller, tablolar, şemalar ve özgün bilimsel değerlendirmeler 5846 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Kanunu kapsamında korunmaktadır. İçeriğin tamamı veya bir bölümü; yazılı izin alınmaksızın kopyalanamaz, çoğaltılamaz, yeniden yayımlanamaz, ticari amaçla kullanılamaz veya başka dijital yayın platformlarında özgün eser niteliğini ortadan kaldıracak şekilde paylaşılamaz.

Bilimsel ve eğitsel amaçlı kısa alıntılar, ilgili mevzuata uygun olmak ve kaynak gösterilmesi koşuluyla yapılabilir.

Bu içerik özgün olarak hazırlanmıştır. İçeriğin tamamı veya önemli bölümleri; yazılı izin alınmaksızın yapay zekâ destekli sistemler, otomatik içerik üretim araçları veya benzeri dijital platformlar aracılığıyla yeniden üretilip yayımlanamaz ya da özgün eser izlenimi verecek şekilde kullanılamaz.

İnfografik: Op. Dr. A. Ahmet Şirin tarafından, güncel uluslararası bilimsel literatür (WHO, NIOSH, OSHA, AAO-HNSF ve hakemli bilimsel yayınlar) esas alınarak hazırlanmıştır. İçerik yalnızca eğitim ve bilgilendirme amacı taşımakta olup tanı ve tedavi yerine geçmez.

Kaynaklar

Kaynaklar

1. Bayoumy AB, de Ru JA. The use of hyperbaric oxygen therapy in acute hearing loss: a narrative review. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2019;276:1859–1880.
   https://doi.org/10.1007/s00405-019-05469-7
2. Shin SA, Lyu AR, Jeong SH, Kim TH, Park MJ, Park YH. Acoustic trauma modulates cochlear blood flow and vasoactive factors in a rodent model of noise-induced hearing loss. International Journal of Molecular Sciences. 2019;20(21):5316.
   https://doi.org/10.3390/ijms20215316
3. Kurabi A, Keithley EM, Housley GD, Ryan AF, Wong ACY. Cellular mechanisms of noise-induced hearing loss. Hearing Research. 2017;349:129–137.
   https://doi.org/10.1016/j.heares.2016.11.013
4. Henderson D, Bielefeld EC, Harris KC, Hu BH. The role of oxidative stress in noise-induced hearing loss. Ear and Hearing. 2006;27(1):1–19.
   https://doi.org/10.1097/01.aud.0000191942.36672.f3
5. Shi X. Physiopathology of the cochlear microcirculation. Hearing Research. 2011;282(1–2):10–24.
   https://doi.org/10.1016/j.heares.2011.08.006
6. Zloczower E, Tsur N, Hershkovich S, Fink N, Marom T. Efficacy of oral steroids for acute acoustic trauma. Audiology and Neurotology. 2022;27(4):312–320.
   https://doi.org/10.1159/000522051
7. Choi N, Kim JS, Chang YS. Comparison of oral steroid regimens for acute acoustic trauma caused by gunshot noise exposure. Journal of Laryngology & Otology. 2019;133(7).
   https://doi.org/10.1017/S002221511900121X
8. Mirian C, Ovesen T. Intratympanic versus systemic corticosteroids in first-line treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a systematic review and meta-analysis. JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2020;146(5):421–428.
   https://doi.org/10.1001/jamaoto.2020.0047
9. Chandrasekhar SS, Tsai Do BS, Schwartz SR, et al. Clinical practice guideline: sudden hearing loss update. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2019;161(1 Suppl):S1–S45.
   https://doi.org/10.1177/0194599819859885
10. Turanoğlu FS, Özdemir O, Ertugay CK, Yiğit Ö. Can wideband absorbance be used in the detection of ossicular chain defects? Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 2022;34(5):225–232.
    PubMed Central tam metin
11. Shore SE, Roberts LE, Langguth B. Maladaptive plasticity in tinnitus: triggers, mechanisms and treatment. Nature Reviews Neurology. 2016;12(3):150–160.
    https://doi.org/10.1038/nrneurol.2016.12
12. Roberts LE, Eggermont JJ, Caspary DM, Shore SE, Melcher JR, Kaltenbach JA. Ringing ears: the neuroscience of tinnitus. Journal of Neuroscience. 2010;30(45):14972–14979.
    https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.4028-10.2010
13. Kujawa SG, Liberman MC. Adding insult to injury: cochlear nerve degeneration after temporary noise-induced hearing loss. Journal of Neuroscience. 2009;29(45):14077–14085.
    https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.2845-09.2009
14. Le Prell CG, Yamashita D, Minami SB, Yamasoba T, Miller JM. Mechanisms of noise-induced hearing loss indicate multiple methods of prevention. Hearing Research. 2007;226(1–2):22–43.
    https://doi.org/10.1016/j.heares.2006.10.006
15. Chang PH, Liu CW, Huang CC, et al. Effect of N-acetylcysteine in prevention of noise-induced hearing loss: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Archives of Medical Science. 2022.
    Makale bağlantısı
16. Zhang D, Ma Y. Repetitive transcranial magnetic stimulation improves both hearing function and tinnitus perception in sudden sensorineural hearing loss patients. Scientific Reports. 2015;5:14796.
    https://doi.org/10.1038/srep14796