İşitsel Algı ve rTMS Tedavisi

Duymak ile Anlamak Aynı Şey Değildir

Birçok hasta işitme testini yalnızca "kaç desibel duyuyorum?" sorusunun cevabı olarak görür. Oysa işitme, yalnızca kulağın sesi algılamasından ibaret değildir. Asıl önemli olan, duyulan sesin beyin tarafından doğru şekilde işlenmesi, yorumlanması ve anlamlandırılmasıdır. Bu sürece işitsel algı (auditory perception) adı verilir.

Günlük yaşamda bunu en iyi gösteren örneklerden biri kalabalık bir restorandır. Aynı anda onlarca kişinin konuştuğu, müziğin çaldığı ve çevresel seslerin bulunduğu bir ortamda kulaklarımız bütün sesleri toplar. Ancak beynimiz bu karmaşık sesler arasından konuştuğumuz kişinin sesini seçer, arka plan gürültüsünü büyük ölçüde filtreler, kelimeleri tanır ve onları anlamlı cümlelere dönüştürür.

Bu nedenle işitme yalnızca sesi duymak değildir; duyulan sesi anlamlandırabilme yeteneğidir.

İşitsel Algı Beyinde Nasıl Oluşur?

Ses dalgaları dış kulaktan başlayarak kulak zarı, orta kulak kemikçikleri ve koklea (salyangoz) aracılığıyla elektriksel sinyallere dönüştürülür. Ancak gerçek işitme bundan sonra başlar.

İşitme siniriyle beyne ulaşan bu sinyaller;

• beyin sapı,
• talamus (medial genikulat cisim),
• primer işitsel korteks,
• işitsel ilişki korteksi,
• konuşma ve dil merkezleri,
• dikkat ve hafıza ağları

arasında milisaniyeler içinde işlenir.

Beyin bu süreçte yalnızca sesi duymakla kalmaz;

• sesin yönünü belirler,
• konuşmayı gürültüden ayırır,
• kelimeleri tanır,
• cümleyi analiz eder,
• hafızadaki bilgilerle karşılaştırır,
• anlam oluşturur,
• uygun cevabı planlar.

Kısacası kulak sesi alır; beyin ise sesi anlamlandırır.

Neden "Duyuyorum Ama Anlayamıyorum" Denir?

Sensörinöral işitme kaybı olan birçok hasta şu cümleyi kurar:

"Sesleri duyuyorum ama konuşmaları anlayamıyorum."

Bunun nedeni çoğu zaman yalnızca iç kulaktaki tüylü hücrelerin hasarı değildir.

İç kulaktan beyne ulaşan ses sinyalleri zayıfladığında veya bozulduğunda, zamanla beynin işitsel ağlarında da yeniden yapılanma (nöroplastisite) gelişebilir. Özellikle konuşmanın analiz edildiği superior temporal girus, superior temporal sulkus, dikkat ağları ve hafıza ile ilişkili bölgelerde fonksiyonel değişiklikler ortaya çıkabilir. Sonuç olarak kişi sesi duysa bile, konuşmayı ayırt etmekte ve anlamlandırmakta güçlük yaşayabilir.

Odyogram Her Şeyi Göstermez

Standart odyometri testi yalnızca işitme eşiklerini ölçer. Ancak gerçek yaşamda iletişimi belirleyen tek unsur işitme eşiği değildir.

İşitmenin kalitesini değerlendirmek için;

• Konuşmayı Alma Eşiği (Speech Reception Threshold - SRT)
• Konuşmayı Ayırt Etme Skoru (Speech Discrimination Score - SDS)
• En Rahat Dinleme Düzeyi (MCL)
• Rahatsız Edici Ses Seviyesi (UCL)

gibi testler de büyük önem taşır.

Bu nedenle odyogramları birbirine benzeyen iki hastanın konuşmayı anlama performansı tamamen farklı olabilir.

rTMS İşitsel Algıyı Geliştirebilir mi?

Son yıllarda yapılan çalışmalar, Tekrarlayıcı Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (rTMS) tedavisinin yalnızca tinnitus üzerinde değil, işitsel algı ve konuşmayı anlama becerileri üzerinde de olumlu etkiler oluşturabileceğini göstermektedir.

2024 yılında Clinical Neurophysiology dergisinde yayımlanan, Neri ve arkadaşlarının çift kör, randomize kontrollü çalışmasında; işitme cihazı kullanan sensörinöral işitme kayıplı hastalarda, sol superior temporal sulkus üzerine uygulanan 5 günlük rTMS tedavisi sonrasında;

• Konuşmayı Alma Eşiğinde (SRT) anlamlı iyileşme,
• Saf ses ortalamasında (PTA) düzelme,
• Gürültülü ortamda konuşmayı anlama becerisinde artış,
• İşitsel algıda belirgin gelişme

gözlenmiştir. Araştırmacılar bu etkinin, işitsel ilişki korteksinde oluşan nöroplastik yeniden yapılanma ile ilişkili olabileceğini belirtmişlerdir.

rTMS Beyindeki İşitsel Ağları Nasıl Etkileyebilir?

İşitme yalnızca kulağın sağlıklı çalışmasına bağlı değildir. Beyin, kulağın gönderdiği ses sinyallerini sürekli olarak analiz eder, filtreler ve anlamlandırır. Bu nedenle sensörinöral işitme kaybı yalnızca kokleadaki (iç kulak) tüylü hücrelerin hasarıyla sınırlı kalmaz; zaman içerisinde beynin işitsel ağlarında da önemli değişiklikler gelişebilir.

Son yıllarda yapılan fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI), difüzyon tensor görüntüleme (DTI) ve elektroensefalografi (EEG) çalışmaları, işitme kaybı olan bireylerde özellikle;

• Primer işitsel korteks,
• İşitsel ilişki korteksi,
• Superior temporal girus,
• Superior temporal sulkus,
• Wernicke alanı,
• Dikkat ve çalışma belleği ağları

arasında fonksiyonel bağlantıların değişebildiğini göstermektedir.

Beyin, eksik gelen ses bilgisine uyum sağlamaya çalışırken nöroplastik yeniden yapılanma adı verilen bir süreç başlar. Bu yeniden organizasyon başlangıçta telafi edici olsa da zamanla konuşmanın anlaşılmasını zorlaştırabilir ve işitsel algının kalitesini azaltabilir.

Nöroplastisite: Beynin Kendini Yeniden Düzenleme Yeteneği

İnsan beyni yaşam boyunca değişebilme ve yeni bağlantılar kurabilme özelliğine sahiptir. Bu yetenek nöroplastisite olarak adlandırılır.

Normal koşullarda nöroplastisite öğrenmeyi, hafızayı ve yeni becerilerin kazanılmasını sağlar. Ancak işitme kaybı gibi durumlarda aynı mekanizma bazen istenmeyen değişikliklere de yol açabilir.

İç kulaktan beyne ulaşan ses sinyalleri azaldığında, işitsel korteksteki sinir hücreleri bu eksikliği telafi etmeye çalışır. Bu süreçte bazı sinir ağlarının aktivitesi azalırken, bazı bölgelerde ise aşırı uyarılabilirlik gelişebilir.

Sonuç olarak kişi;

• sesleri daha zor ayırt eder,
• konuşmaları anlamakta güçlük çeker,
• özellikle gürültülü ortamlarda iletişim kurmakta zorlanır.

Bu durum yalnızca işitme kaybının derecesiyle açıklanamaz; beynin sesleri işleme biçimindeki değişiklikler de önemli rol oynar.

rTMS Bu Süreci Nasıl Düzenleyebilir?

Tekrarlayıcı Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (rTMS), beynin belirli bölgelerine uygulanan kısa süreli manyetik uyarılarla sinir hücrelerinin çalışma düzenini değiştirmeyi amaçlayan non-invaziv bir nöromodülasyon yöntemidir.

İşitsel korteks üzerine uygulandığında rTMS'nin;

• kortikal uyarılabilirliği düzenlediği,
• sinaptik bağlantıları güçlendirebildiği,
• işlevsel beyin ağlarının yeniden organize olmasını destekleyebildiği,
• konuşma işlemleme ağlarını daha verimli hâle getirebildiği

düşünülmektedir.

Başka bir ifadeyle, rTMS yalnızca kulağa ulaşan ses miktarını değil, beynin bu sesleri işleme kapasitesini de olumlu yönde etkileyebilir.

Bilimsel Çalışmalar Ne Söylüyor?

2024 yılında Clinical Neurophysiology dergisinde yayımlanan çift kör, randomize kontrollü çalışmada (Neri ve ark.), kronik sensörinöral işitme kaybı bulunan ve işitme cihazı kullanan hastalarda işitsel ilişki korteksine uygulanan 5 günlük rTMS tedavisinin dikkat çekici sonuçlar sağladığı gösterildi.

Araştırmada;

• Konuşmayı Alma Eşiği (Speech Reception Threshold - SRT) anlamlı düzeyde iyileşti.
• Saf Ses Ortalaması (Pure Tone Average - PTA) uzun dönemde olumlu yönde değişti.
• Özellikle arka plan gürültüsü bulunan ortamlarda konuşmayı anlama becerisinde belirgin artış gözlendi.
• Tedavinin etkisinin yalnızca uygulama süresiyle sınırlı kalmadığı, nöromodülasyona bağlı uzun süreli kortikal değişikliklerle devam edebileceği bildirildi.

Araştırmacılar, bu sonuçların işitsel ilişki korteksinde oluşan nöroplastik yeniden yapılanma ile ilişkili olabileceğini ifade etmişlerdir.

Kliniğimizdeki Gözlemler ve Bilimsel Çalışmalar

Kliniğimizde uzun yıllardır uyguladığımız rTMS tedavilerinde yalnızca kulak çınlamasında azalma değil, bazı hastalarda işitsel algıda da belirgin iyileşmeler gözlemlemekteyiz.

Özellikle Konuşmayı Ayırt Etme Skoru (Speech Discrimination Score – SDS) düşük olan hastalarımızın yaklaşık %80'inde, tedavi sonrasında konuşmaları daha rahat anlayabildiklerini ifade ettiklerini ve odyolojik değerlendirmelerde de bu iyileşmenin desteklediğini gözlemlemekteyiz.

Bunun yanında hastalarımızın yaklaşık %20–25'inde, özellikle yüksek frekanslarda (tiz seslerde) odyometrik değerlendirmelerde yaklaşık %10–15 oranında işitsel kazanç saptamaktayız.

Bu klinik gözlemlerimiz, son yıllarda yayımlanan bilimsel çalışmalarla da uyumludur. Özellikle Neri ve arkadaşlarının 2024 yılında Clinical Neurophysiology dergisinde yayımladığı çalışmada, işitsel asosiyasyon korteksine uygulanan rTMS sonrasında sensörinöral işitme kayıplı hastalarda konuşmayı anlama performansında anlamlı iyileşme sağlandığı bildirilmiştir. Araştırmacılar, bu etkinin yalnızca işitme eşiğindeki değişikliklerle açıklanamayacağını; işitsel kortekste gelişen nöroplastisite ve santral işitsel ağların yeniden düzenlenmesinin konuşmayı algılama becerisini artırabileceğini vurgulamışlardır.

Ayrıca 2024 yılında yayımlanan kapsamlı bir sistematik derleme ve meta-analiz, tinnituslu bireylerde konuşmayı özellikle gürültülü ortamlarda ayırt etme becerisinin santral işitsel işlemleme ve bilişsel mekanizmalarla yakından ilişkili olduğunu ortaya koymuştur. Bu bulgular, tinnitus tedavisinde yalnızca ses şiddetindeki değişimin değil, işitsel algı ve konuşmayı anlama performansındaki gelişimin de değerlendirilmesi gerektiğini göstermektedir.

Kliniğimizde yıllar içinde elde ettiğimiz gözlemler ile güncel bilimsel literatürde bildirilen bu sonuçlar arasında dikkat çekici bir uyum bulunmaktadır. Bununla birlikte, kliniğimizdeki veriler prospektif, randomize ve kontrollü bir araştırmanın sonuçları değildir. Bu nedenle elde edilen gözlemlerin daha geniş hasta gruplarında yürütülecek çok merkezli bilimsel çalışmalarla desteklenmesi önem taşımaktadır.

• Neri F, Cappello C, Viberti F, ve ark. rTMS of the auditory association cortex improves speech intelligibility in patients with sensorineural hearing loss. Clinical Neurophysiology. 2024;160:38–46. DOI: 10.1016/j.clinph.2024.02.007.
• Madhukesh S, Palaniswamy HP, Ganapathy K, ve ark. The impact of tinnitus on speech perception in noise: a systematic review and meta-analysis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2024;281:6211–6228. DOI: 10.1007/s00405-024-08844-1

Sonuç

Sensörinöral işitme kaybı yalnızca kulağın hastalığı değildir. Günümüzde elde edilen bilimsel veriler, işitme kaybının zamanla beynin işitsel ağlarında da fonksiyonel ve yapısal değişikliklere yol açabildiğini göstermektedir.

Bu nedenle modern tedavi yaklaşımlarında amaç yalnızca sesi kulağa ulaştırmak değil; beynin bu sesi daha doğru algılamasını, yorumlamasını ve anlamlandırmasını desteklemektir.

Tekrarlayıcı Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (rTMS), işitsel kortekste oluşturduğu nöromodülatör etkiler sayesinde bu hedefe katkı sağlayabilecek umut verici yöntemlerden biridir. Özellikle son yıllarda yayımlanan bilimsel çalışmalar ve kliniğimizdeki gözlemler, uygun hasta seçimi yapıldığında rTMS'nin yalnızca tinnitus tedavisinde değil, işitsel algının güçlendirilmesi, konuşmayı anlama becerisinin artırılması ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesi açısından da önemli bir potansiyele sahip olduğunu göstermektedir.

Ancak mevcut bilimsel veriler ışığında rTMS'nin her sensörinöral işitme kaybı hastasında standart tedavi olarak önerildiğini söylemek henüz mümkün değildir. Bu tedavi, uygun hasta seçimi yapılarak, ayrıntılı odyolojik değerlendirme ve klinik inceleme sonrasında, kişiye özel bir yaklaşımla planlanmalıdır.

"İşitme yalnızca kulağın duyduğu ses değildir; beynin o sesi anlamlandırabilme yeteneğidir. Günümüzde nörobilim alanındaki gelişmeler, işitsel algının geliştirilebileceğini ve uygun hastalarda rTMS gibi nöromodülasyon yöntemlerinin bu sürece katkı sağlayabileceğini göstermektedir. Önümüzdeki yıllarda yapılacak geniş ölçekli klinik çalışmalar, işitsel rehabilitasyonda beyni hedef alan tedavilerin önemini daha da artıracaktır."

Yasal Uyarı

Bu sayfadaki bilgiler yalnızca bilgilendirme ve eğitim amacıyla hazırlanmıştır. Tanı, tedavi veya tıbbi danışmanlık yerine geçmez. İşitme kaybı, tinnitus ve diğer kulak hastalıklarının değerlendirilmesi ve tedavisi, her hastanın klinik özellikleri doğrultusunda Kulak Burun Boğaz (KBB) uzmanı tarafından kişiye özel planlanmalıdır. İçerik, güncel bilimsel literatür doğrultusunda hazırlanmış olup, yeni bilimsel gelişmeler ışığında gerektiğinde güncellenmektedir.

Telif Hakkı

© Op. Dr. A. Ahmet Şirin | Tüm hakları saklıdır.

Bu sayfadaki metinler, görseller, tablolar, şemalar ve özgün bilimsel değerlendirmeler 5846 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Kanunu kapsamında korunmaktadır. İçeriğin tamamı veya bir bölümü; yazılı izin alınmaksızın kopyalanamaz, çoğaltılamaz, yeniden yayımlanamaz, ticari amaçla kullanılamaz veya başka dijital yayın platformlarında özgün eser niteliğini ortadan kaldıracak şekilde paylaşılamaz.

Bilimsel ve eğitsel amaçlı kısa alıntılar, ilgili mevzuata uygun olmak ve kaynak gösterilmesi koşuluyla yapılabilir.

Bu içerik özgün olarak hazırlanmıştır. İçeriğin tamamı veya önemli bölümleri; yazılı izin alınmaksızın yapay zekâ destekli sistemler, otomatik içerik üretim araçları veya benzeri dijital platformlar aracılığıyla yeniden üretilip yayımlanamaz ya da özgün eser izlenimi verecek şekilde kullanılamaz

Güncel Bilimsel Literatür

Bu sayfada yer alan bilgiler; işitsel algı, sensörinöral işitme kaybı (SNİK), nöroplastisite, işitsel korteks ve Tekrarlayıcı Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (rTMS) konularında yayımlanmış güncel bilimsel çalışmalar, sistematik derlemeler, uluslararası klinik kılavuzlar ve hakemli dergilerde yayımlanan araştırmalar doğrultusunda hazırlanmıştır.

Son yıllarda yapılan nörogörüntüleme ve nöromodülasyon çalışmaları, sensörinöral işitme kaybının yalnızca iç kulağı değil, işitsel sinir yollarını, işitsel korteksi ve işitmeyle ilişkili beyin ağlarını da etkileyebildiğini göstermektedir. Özellikle kortikal nöroplastisite, işitsel ağların yeniden organizasyonu ve işitsel algının geliştirilmesine yönelik nöromodülasyon yöntemleri, günümüzde işitme rehabilitasyonu alanındaki en önemli araştırma konuları arasında yer almaktadır.

2024 yılında Clinical Neurophysiology dergisinde yayımlanan çift kör, randomize kontrollü çalışma; işitsel ilişki korteksine uygulanan rTMS tedavisinin, seçilmiş sensörinöral işitme kayıplı hastalarda Konuşmayı Alma Eşiği (Speech Reception Threshold - SRT), Saf Ses Ortalaması (Pure Tone Average - PTA) ve özellikle gürültülü ortamlarda konuşmayı anlama becerisi üzerinde anlamlı ve uzun süreli iyileşmeler sağlayabileceğini göstermiştir. Bu çalışma, işitsel algının yalnızca periferik işitme organlarıyla değil, beynin işitsel ağlarıyla da yakından ilişkili olduğunu destekleyen önemli bilimsel kanıtlardan biridir.

Kliniğimizde yürütülen değerlendirme ve tedavi yaklaşımları da güncel bilimsel veriler doğrultusunda sürekli gözden geçirilmekte; yeni araştırmalar ve teknolojik gelişmeler doğrultusunda gerektiğinde güncellenmektedir.

Kaynaklar 

1. Neri F, Cappello C, Viberti F, Donniacuo A, Burzi L, Cinti A, Benelli A, Smeralda CL, Romanella S, Santarnecchi E, Mandalà M, Rossi S. rTMS of the auditory association cortex improves speech intelligibility in patients with sensorineural hearing loss. Clinical Neurophysiology. 2024;160:38-46. doi:10.1016/j.clinph.2024.02.007.
2. Madhukesh S, Palaniswamy HP, Ganapathy K, ve ark. The impact of tinnitus on speech perception in noise: a systematic review and meta-analysis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2024;281:6211–6228. DOI: 10.1007/s00405-024-08844-1
3. Lefaucheur JP, Aleman A, Baeken C, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2020). Clinical Neurophysiology. 2020;131(2):474-528.
4. Rossi S, Antal A, Bestmann S, et al. Safety, ethical considerations, and application guidelines for transcranial magnetic stimulation. Clinical Neurophysiology. 2021;132:269-306.
5. Peterson DC, Reddy V, Hamel RN. Neuroanatomy, Auditory Pathway. StatPearls Publishing. Güncel baskı.
6. Eckert MA, et al. Age-related hearing loss and the brain. Nature Reviews Disease Primers. 2021.
7. Profant O, et al. Brain structural and functional changes in age-related hearing loss. NeuroImage: Clinical.
8. Bidelman GM, et al. Central auditory processing and speech perception in hearing impairment. Hearing Research.