Tinnitus Kitaplarında r-TMS / 2011
r-TMS yöntemi aslında tıbbi anlamda kitabi bilgile...
Kulak çınlaması kan damarı hastalıklarından da kaynaklanabilir. Bu tip çınlamalar objektif tinnitus ile sübjektif tinnitus arasında bir noktada sıkışıp kalmıştır. Bu tip kulak çınlamasında genellikle iki şekli vardır. Bunlardan birisi pulsatil, Yani nabız tarzında ses hissi vardır. Diğeri ise daha ziyade uğultuyu andıran ses hissi ile algılanır. Geçmişte Boyun damarlarından vertebro-baziller arter sıklıkla suçlu olarak görülmüştür. Bu damarın darlığı bulgularında tinnitus sebebi olarak algılanmıştır. Halbuki bu damar sağda ve solda bulunur. Biri daralma durumuna dahi gelse bu sağ ve sol damar arasında beyin seviyelerinde bir birini destekleyecek bağlantı noktası vardır. Bu bağlantılar Kan geçişleri açısından ve tinnitus açısından bir sebep oluşturması son derece nadir görülen durumdur. Zaten son bilimsel çalışmalarda bu yöndedir. Kan damarları ile oluşan bir çınlama sebebi de boyunun ön bölgesinin sağlı sollu yanında kalan ana şah damarı ile oluşan çınlamadır. Bu daha ziyade nabız tarzda bazen de beyinde uğultu tarzında hissedilir. Şah damarı darlığından ziyade genişlemesi sorunu daha çok oluşturabilir. Ana şah damarı yüksek basınçla kanın geçtiği boyunun en geniş damarıdır. Bu yüksek volüm ki tansiyonla da ilişkili olabilir sesi ortaya çıkarır. Bu durumların ötesinde son zamanlarda yapılan çalışmalarda ulaşılan sonuçlara bakıldığında kafa içinden kirli kanı boşaltan ana toplar damarların sorunları en sık rastlanan damarsal kaynaklı tinnitus olduğu kabul edilmektedir. Toplar damarlar, içlerinde kapakçık yapıları olan özelliktedir. Gene kolayca bu damar içindeki yapılar bozulabilir araknoid granülasyon tarzında içlerinde bölgesel tortulu tıkanıklık alanları oluşturabilirler. Toplar damar sorunları , efor gerktiren ağır çalışma koşulları, hipertansiyon, artmış kan volümü, zor geçen doğumlar, ilerleyen yaş, doğuştan olan dar gelişen damarların zamanla tıkanması, daralması, gibi durumlarla ortaya çıkabilmektedir. Bazı durumlarda parmakla boyun yan taraflarına bastırıldığında veya boyun gergin şekilde sağa veya sola çevrildiğinde seste azalma kaybolma olur. Bu durum için bu oldukça tipiktir.
İçindekiler
Damarsal Tinnituslar
Buna çok benzer durumu yaratabilecek damarsal tinnituslara neden olabilecek asıl bir neden daha vardırki bu en fazla damarsal tip tinnitusu oluşturur. Kafa içinden kirli kanı boşaltan ana yapı elemanı olan venöz sorunlar tüm damarsal tinnitus nedenleri arasında en fazla görülenidir. Sorun vena jugularis olarak adlandırılan toplardamarın sorunlarıdır ki bu sorun bu damar düzleminde sigmoid sinüs ve transfer sünüs adı verilen alanlarda sıklıkla görülür. Genel anlamda baktığımızda Venöz damarlar vücudun en çok bozulan damarlarıdır. ( Bir örnekle varis sık görülen toplardamar yapılarıdır vücudun kolay bozulan damarlarındandır) Bozulma nedenleri bu damar yapılarındaki kapakçıkların bozulması etraflarında tortu oluşması bu tortularında granülasyon dokusu adı verilen tıkanıklıklara sebep olmasıdır. Ayrıca bu damar yapıları doğuştan dar veya gelişmemişte olabilmektedir. Bu gelişimsel sorunlar İlerleyen yaşlarda damar yapıları daha da bozularak tıkanmalarına neden olmaktadır. Bu tıkanıklığın şu sakıncası vardır. Kafa içine atar damarlar ( şah damarları) ile pompalanan temiz kan dönüş esnasında toplardamarlarla çıkış yapar. İşte giren kan ile dönüş esnasındaki bu balans bozukluğu kafa içinde daha çok kirli kanın basınç yaparak toplanmasına, çıkışının zorlanmasına neden olur. Bu zorlanma esnasında kafa içi basıncının da ek bulgu olarak arttabileceği bilinmektedir. Bu durumlarda 3 değişik tip tinnitus tipi olabilir. Objektif tip tinnitus( ritmik, nabız tarzda), Hum tarzı tinnitus (uğultu), subjektif tinnitus ( basınçla nöral beyin alanlarının elektirisi bozuk alanların oluşmasıyla veya bozuk nöronal elektrik aktivite bozukluğu varsa subjektif tinnitusu daha da kötüleştirici neden oluşturur) Bu durumlarda 3D MR-anjiografi (TWIST), modern tanısal anlayışla bu konuda durumu objektifleştiren yegane tanı unsuru olmuştur. 
Bizim yaptığımız TWIST anjiografi çalışmalarımızda pulsatil ve hum tarzı tinnitus nedenleri sıralamasında venöz sorunlar ilk sırada olduğu gözlemlenmiştir. Bunlar da genellikle en sık transvers ve sigmoid sinüs darlıkları, nadiren de juguler venöz anomaliler ve juguler venöz reflü şeklinde olmaktadırlar. Şayet sorun kafadan kanı boşaltan damarlardan birinde ise ( Juguler ven) yani bir tarafta damar stenoze yani dar ise diğer damar dominat çalışır dar kısımda veya volümün arttığı diğer tarafta pes tonlu yani uğultu tarzı tinnitus oluşturur. Ayrıca bu ses bir türbülans olayıdır. Gerek FMRI görüntüleme işlemi ile gerekse tinnometer adı verdiğimiz ölçüm ile sesin tınısından kolayca neden anlaşılabilir. Beyin içinde zuhur eden bu balans bozukluğuna ve darlık ile gelişen damar sorunun kendi içinde değişik tedavi şekilleri vardır. Durumun ağırlığına göre ilaç tedavileri ön planda gelirken, daha ağır çift taraflı tıkanıklarda kapalı cerrahi işlemler ile durum çözümlenebilmektedir.
Bizim yaptığımız TWIST anjiografi çalışmalarımızda pulsatil ve hum tarzı tinnitus nedenleri sıralamasında venöz sorunlar ilk sırada olduğu gözlemlenmiştir. Bunlar da genellikle en sık transvers ve sigmoid sinüs darlıkları, nadiren de juguler venöz anomaliler ve juguler venöz reflü şeklinde olmaktadırlar. Şayet sorun kafadan kanı boşaltan damarlardan birinde ise ( Juguler ven) yani bir tarafta damar stenoze yani dar ise diğer damar dominat çalışır dar kısımda veya volümün arttığı diğer tarafta pes tonlu yani uğultu tarzı tinnitus oluşturur. Ayrıca bu ses bir türbülans olayıdır. Gerek FMRI görüntüleme işlemi ile gerekse tinnometer adı verdiğimiz ölçüm ile sesin tınısından kolayca neden anlaşılabilir. Beyin içinde zuhur eden bu balans bozukluğuna ve darlık ile gelişen damar sorunun kendi içinde değişik tedavi şekilleri vardır. Durumun ağırlığına göre ilaç tedavileri ön planda gelirken, daha ağır çift taraflı tıkanıklarda kapalı cerrahi işlemler ile durum çözümlenebilmektedir. 
BİZİM BİLİMSEL ÇALIŞMAMIZ:
Çalışmamızda bize müracaat eden Non tolerabl tinnitus şikayeti ile müracaat eden 1127 olgu yeni algoritm prensibiyle detaylı anemnez, anket skorlamaları ve tetkik aşamalarına tabii tutulmuştur bunların içinden 370 olgu toplar damarlar( venöz) sorunu tespit edildi. Bunlardan 223 ünde, venöz yapı içinde % 60 a ulaşan darlık ( stenoz ) seviyesini tespit ettik. % 60 darlık, tıkanma venöz damar dönüşüm sorunu oluşturabilecek düzeyde olduğu kabul edildi. % 60 lık stenozun fonksiyonel olarak, tinnitusa neden olacak veya tinnitusu kötüleştirici ağırlaştırıcı ek katkı sağladığı objektif olarak kabul edildi. Bu çalışmamız 40. Ulusal KBB kongresinde sunulmuştur.
SunumDr. A. Ahmet Şirin, kranial venöz dönüş anomalileri ve tinnitus ilişkisi, 40. ulusal kbb ve baş boyun cerrahisi kongresi, 8.11.2018 sunum no: 052 )
Diğer damarlarla ilgili yayım ve sunumlarımı;
An unknown type of tinnitus induced by valsalva practical diagnosis with 4D- MR-Angiography. Id Number 56 , I World Tinnitus Congress and the XII International Tinnitus Seminar. 22-24 May 2017. Warsaw, Poland
An unusual case of pulsatile tinnitus caused by an aberrant artery at tympanic membrane. Id Number 192, I World Tinnitus Congress and the XII International Tinnitus Seminar. 22-24 May 2017. Warsaw, Poland
- Is There Any Association between Jugular Venous Reflux and Nonpulsatile Subjective Tinnitus? A Preliminary Study of Four‐Dimensional Magnetic Resonance Angiography / Nig.Journal of Clinical Practice, 2019, Volume 22, Issue 10 [p. 1430-1434] DOI: 10.4103/njcp.njcp_128_19 PMID: 31607735
Şakak bölgesinden geçen temporal arter olarak adlandırılan damar. Kafatasının dış kısmında yer alır. Bu damar bazen şakak bölgesi kaslarının sertleşmesi veya kan basıncının artması ( Tansiyon) ile bu damarın dolgunluğunun artması nabız tarzında his yaratır. Genellikle uyku esnasında başın yastığa gelen kısmında hissedilir. Kulağınızın civarında kalp atışlarının hissetmesine neden olur.
Hemen kulağın arkasından geçmekte olan Juguler bulb, sigmoid sinüs adı verilen kirli kanı taşıyan damar kısmı, kronik orta kulak iltihaplarının bazen kulak içi kemiklerin eritmesi nedeniyle damar kulak arasındaki yapılar incelir veya ortadan kalkar. Bu durumda kulakta uğultular hissedilir.
Diğer bir damarsal sebepte beyin içindeki damarların durumuyla ilgilidir. Beyin içinde normal olmayan fakat sadece çınlama açısından anlamı olan, kişiye önemli belirti vermeyen ekstradan oluşmuş damar yumakları ( hemanjiomlar) , damar yapılarının genişlemesi ( anjiomlar), arteryovenöz malformasyon adı verilen atar damar toplar damar bağlantılarındaki anormallikler çınlayamaya neden olabilir. Genellikle bu tür damarsal yapılar beyini zarı olan bölgede ve beyin dokusunda görülürler. Bu damarların akış yönleri de çınlama açısından anlamlıdır. Her damar patolojisi çınlama yapmaz. Kan akım yönü ve patolojinin durumu önemlidir.
Ayrıca damar içindeki bozulmalar Türbülanslı kan akışını etkileyerek damarsal nedenli çınlamalara neden olabilir. Kanın viskositesinin yüksek olması gene çınlama yapan nedenler içindedir. Yüksek rakımda yaşayanlar, Polsitemi vera gibi hastalıklarda kanın yapı elemanlarının yoğunluğu nedeniyle kan viskositesi yüksekliği çınlamaya neden olabilir.
Gene beyin içindeki patolojiler ile kan akımının yavaşlaması kanın göllenmesi neden olur ve beyin içi basınç artışı nedeniyle nöral alanlara baskı yaratarak çınlamayı oluşturabilir. Beyin içindeki mikro damar yapılarının tıkanmaları bulunduğu bölgenin yerine bağlı çınlama oluşturabilir.
Gene iç kulaktan işitme ve denge sinirin çıktığı noktadan sinirlerin pons adı verilen sinirlerin beyin içine doğru girdiği noktada bulunan interacustik kanal adı verilen kemik kanal içinde seyreden labirentin arterin siniri sıkıştırması belli başlı damarsal çınlama yapan sebeplerdir. Bu patolojik durumlar hakkında klasik MR lar ile bilgi edinebilmek oldukça zordur detaylı özellikli tetkiklerle anca bilgi sahibi olunabilir. Bu tetkiklerden bir kaçıda fonksiyonel multiparemetrik MRI, tinnitus frekansının ölçülmesini sağlayan tinnometer cihazı dır. Ancak klasik MRI da bu görüntüler görüldüğünde veya rapor kısmına yazıldığında hemen bir tinnitus nedeni olarak kabul edilmemelidir. Zira İnteracustik kanal içinden zaten damar, yüz siniri, işitme - denge siniri beraberce geçmektedir. Bu normal bir anotomik seyirdir. Önemli olan bu beraberlikte damarın ne kadar işitme sinirine baskı yaptığıdır. Klasik MRI larda görülen yanılgı ile sinire baskılanma sinirdeki elektrik yükü transferinin bozulması hesplanamadığından yanlış ifadelerin raporlara bir tinnitus sebebi gibi yazıldığını biliyoruz. Kanal içindeki sinirin bütünlüğü bozulmamış ve elektrik sinyali değişmemişse bu bir tinnitus sebebi değildir. Yani radyoloji raporlarına yansıyan her vasküler loop ifadesi görülmesi tinnitusiçin doğru olarak kabul edilmemelidir. Bu yanılgı tedavilerde yanlış uygulamalara neden olmaktadır. Bu detaylar anca klasik MRI ile değil, fonksiymel multiparemetrik 3 d imajlarla sinirin bası derecesi, lokalizasyonu sinyal değişimi ortaya konarak kesinlik kazanabilir. Birimizde bu durumlarda detay çalışmaları ile nasıl bir sorunun olabileceği konusunda net bilgiyi hastalarımıza sunabilmekteyiz.
Bunların yanı sıra, daha pek çok damarsal yapı bozuklukları çınlamaya neden olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.
Tedavi:
Damarsal yapı bozuklukları ve / veya, kan akım sıkıntılarına bağlı işitsel yapı içinde yer alan nöral alanların etkilenmesine bağlı gelişen tinnitusun tedavisi mümkün olabilmekte veya tinnitus kontrol altına alınabilmektedir. Bu patolojilerin çok az bir kısım tedavi sınırları dışında kalmaktadır.
Tabi tedaviye başlamadan önce hastanın tam olarak değerlendirmelerini yapıp, ileri tetkiklerle sorunu ve tinnitus oluşturan nedeni net olarak tespit etmekteyiz. Kişide Tetkikler ile elde edilen durumlarına bağlı tedavilerimizi uygulamaktayız. Tedavilerde gelişi güzel olmamalı ve kulaktan dolma ilaç tavsiyelerine itibar edilmemelidir. Bilinçsiz ve tam teşhis konmadan ilaç kullanımları çok ciddi hayati sonuçlar doğurabildiğini çok iyi bilmekteyiz. Bu nedenle genellikle sosyal medyadan yazışmalarda kişilerden nasıl bir ilaç kullanmalıyım sorusu ile karşı karşıya kalmaktayız. Bu şekilde bilgi edinme doğru bir yöntem değildir. Doğrusu yeterli tetkikler ile tam sorunun tespitinin yapılıp kişinin bulgularına uygun tedaviyi uygulamaktır.
*Bu bilgilerin bir kısmı tıbbi kaynaklara dayalı bilgiler olup, Bir kısmı da kendi bilimsel çalışmalarımız sonucunda tespit edilen durumlar ve bilgilerdir. Bilgi amaçlıdır ve Her hakkı saklı olup, Op.Dr. A. Ahmet Şirin'e aittir.
Not : Tinnitus ile ilgili paylaşımlarımız 2019 yılında yayına alınmış olup, Düzenli olarak son gelişmeler update edilip düzenlenip ile paylaşılmaktadır. Yukarıda yer alan bilgiler 2023 yılındaki tıbbi literatür yayınlarına göre düzenlemelerle sunulmuştur.
Not: Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.