Yüksek Ses (Akustik Travma) Tinnitus İlişkisi

Uzun süreli yani kronikleşmiş ses travmalarının hasarının oluşabilmesi için süreklilik anlamlıdır. Örneğin 90 dB şiddetindeki ses 8 saatte hasar bırakmaya başlarken, 120 dB ile 7-8 dakikada hasar başlatabilir. Yoğun trafiğin gürültüsü yaklaşık 80-90 dB, konuşma sesi 60 dB, portable müzik aletlerinin (walkman, mp3 çalar vb) kulaklık maksimum çıkış gücü ise 110 dB, kişinin karşılıklı rahat konuşmasına engel olacak seviyedeki çevre gürültüsü otolojik hasar bırakabilir ve genellikle ilk bulgusu tinnitus dur

Ateşli silahlar; 140 dB daha fazla gürültüye maruz kalma işitme kaybı riskini artırabilir. Kalıcı işitme kaybına neden olabilir. Genellikle ateşli silahlar 140 dB düzeyinde gürültü oluşturmaktadır. Büyük çaplı tüfek ve tabancalar 175 dB üzerinde ses üretebilen iken,  küçük 22 kalibrelik tüfek, 140 dB civarında gürültü üretebilir. Kapalı alanlarda oluşan yüksek seslerin duvarlardan yansıması, ya da diğer yapıların etkileri ile sesten etkileşim aratabilir. Ayrıca, silahların namlu gibi modifikasyonlar silahın daha yüksek ses üretmesine neden olabilir.  Kısa bir sürede atış olsa bile koruyucu tedbirlerin alınması gerekir. İşitme sıkıntıları özellikle avcıların, polislerin, askeri personelin büyük kalibreli tüfek, av tüfeği, tabanca, piyade tüfeği, roket atar, topçu ateşi olmaktadır. Sivil kişiler genellikle av sezonlarında sıklıkla bize müracaat ederler. Ayrıca ülkemizde son zamanlar da bombalar nedeniyle yakınından geçen veya bizzati çok yüksek sese maruz kalan kişilerde işitme kaybı ve çınlama oluşabilmektedir.

Ateş ederken ateşli silahın namlusunun bulunduğu taraf doğrultusunda sorunun oluştuğu kulak genellikle bellidir. Çünkü sağ eli ile atan atıcılar da genellikle sağ kulakta problem olabilmektedir. Sağ kulak daha fazla hasar alır. sol kulak kısmen başın gölge etkisi ile korunmaktadır. Genellikle bu durumlarda yüksek frekanslı yani tiz seslerde işitme kaybı yanı sıra çınlamada işitme kaybına eşlik edebilir. Silahın durumuna göre korunma tedbirleri almak önemlidir. Avcı iseniz düşük kalibreli tek atış yapan pompalı veya yarı otomatik silah tercih edilebilir. Atış yapılan alanlara dikkat ederek sesin yansıyarak etkisinin artacağını akıldan çıkarmamak, özellikli sesi filtre edici etkisini azaltıcı kulaklıklar kullanmak, tüfeği ateşlerken kulaktan uzak tutmak önemlidir.

 Ses travmalarından hemen sonra oluşan işitme kaybı veya çınlamalar genellikle geçicidir.  16 ile 48 saat sonra kaybolur. Bu bu süreç bazen bir - iki haftaya kadar uzayabilir. Bu bir-iki haftalık süreci beklemeden kişinin erken müracaatında yapılabilecek bir kaç tedavi şekli olabilir. Bu tedaviler tabiki akustik travmanın şiddetine göre değişkendir. Şayet erken dönem dışında bu bir, iki haftalık süreçte tinnitus hala devam ediyor ve şiddetinden bir şey kaybetmemişse kalıcı olabilmektedir. Erken dönemler tedavi başarı şansını çok yükseltir. Bazı bilimsel kaynaklarda ise bir aya kadar akustik travma ile oluşan tinnitusta beklenebileceğinden bahsetmektedir. Halbuki erken davranmak tedavi açısından da çok önemlidir. işte bu ikilem sıkıntılı bir durumdur. Bu 1 aylık süreçte geçicekmi? yoksa kalıcımı olacak ? sorunu kişide kaosa neden olur. Burada işi kumara bırakmadan erken davranmak bizim düşüncemizle önemlidir. İşitme testinde Yüksek frekans tonlarda işitme kaybı varsa hiç beklenmemelidir. Mümkünse 1-2 haftayı pek geçirmemek gerekir. Kişi herhangi bir sağlık kurumundan tedavi alınmadan bu süreç bir ay süreye ulaşmış ise tinnitus kalıcı olmuş kabul edilerek daha kapsamlı tedavilere başlanmalıdır. Ancak çınlamanın seviyesi belirgin oranda gün geçtikçe azalmakta ise o zaman bir müddet daha beklenebilir.

Bunların dışında Müzisyenler,  gürültülü ortamda çalışan fabrika işçileri ( pres, kalıp vs. işleri), yüksek sesle uzun süre müzik dinleyenler, Kulaklıkla sürekli müzik dinleyenler. Trafik kazalarında patlayan hava yastıkları ki bu ses şiddeti 160-180 dB civarıdır.  Potansiyel işitme kayıpları ve tinnitusa aday kişilerdir.

Gene dikkat edilmesi gereken hususlardan bir tanesi de ülkemizde sıklıkla görülen düğün, sünnet müzik organizasyonu gibi aktivitelerdir.  Konserlerde ve düğün gibi merasimlerde yüksek volümlü hoparlörler ki watt güçleri 1000 lerin üstüne çıkmaktadır. Ayrıca Düğün nişan gibi aktivitelerde silah atışları, Zurnacıların kulağın yakınında üflemeleri gibi daha pek çok yüksek sesin işitme ve çınlamaya neden olacağı akıldan çıkarılmamalıdır.

Yüksek Ses İşitme Fizyolojisinde Ve Anatomisinde Ne Gibi Değişimler Yapar?

Normal işitme fizyolojisine bakarsak; Normalde ses dalgaları kulağa geldiğinde kulak zarına çarpar ve titreşim halinde zarın arka bölümünde yer alan ve orta kulak alanında yer alan birbiriyle bağlantılı üç kemikçik çekiç, örs, üzengi kemikçiklerini titreştirir. Diziliş ve konumları itibariyle bu kemikçiklerin sert sesleri absorbe edici, filtre edici özellikleri vardır. ( tabi bir dereceye kadar ses gücüne)  Üzengi kemiği iç kulak yapıları ile bağlantılı kemikçiktir. Bu kemikçiğe bağlı olan kas (m.Stapedeus) yüksek seste kasılarak, katılaşır ve iç kulağa yüksek ve şiddetli sesin iletilmesinde mekanik bir bariyer gibi işlem yapar. Ancak bu bariyer 90 db e kadar işe yarar. 90 desibel üstünde koruyucu bir özllik oluşturamaz.

Normalde Ses üzengi kemikçiği yoluyla iç kulağa mekanik ses iletimin yansıtacaktır. Bu kemikçiğin tabanı yani iç kulak sıvısı ile kemik arasında oval pendere adı verilen bir membran vardır.  Bu membran titreşerek ses dalgalarını iç kulağa yönlendiri. içi sıvı ile dolu olan ve bu sıvının içinde ses dalgalarını ile hareketlenen hücreler vardır. İç kulağın içindeki sıvı ses ile dalgalanarak belli ses seviyelerini algılayıcı olan değişik frekanslardaki hücreleri uyararak elektirkisi bir uyarıya dönüşüp beyin içindeki işitme seyri başlar. Bu elektrikisi uyarılar nöron adı verilen hücrelerce önce pons adı verilen omurilik soğanı, küçük beyin (serebellum), beyin ve en sonunda tüm frekansların analizlerinin yapıldığı beyinde ki hechel gyrusu adı verilen beyin kıvrımına ulaşırlar. Burada çok geniş bir ses analiz skalası vardır. Bu bölüm tıpkı bilgisayarın işlemcisi gibi hareket eder.

Top atışı, bomba, roket atışı gibi durumlarda atış yapılan alanın açıklığına ve kapalılığına bağlı olarak aşırı Haddinden fazla yüksek ses ve sesin yansıma etkisiyle oluşan basınç kulak zarının yırtılmasına, kulak kemikçiklerinin kısmi yerinden oynamasına neden olabilir.  Aşırı ses travmasın da iç kulak orta kulak bağlantı noktasındaki üzengi kemiğinin yerinden oynaması, iç kulak sıvısının sınırlı bir şekilde bağlantı noktasındaki zedelenmeden dolayı orta kulağa kaçması gibi durumlarda işitme kaybı ve tinnitus oluşabilir.

İç kulak içindeki reseptörlerin bu aşırı ses travmasına bağlı özelliklerini yitirmesi ile özellikle yüksek frekanslarda işitme kaybı veya tinnitus oluşabilir. Yani işitme sisteminin algılayıcı mikrofon kısmı arızalanmıştır.

Sadece bu yapılarla sınırlı patoloji gelişmez, Bunların ötesinde beyin içinde seyir eden işitme nöronlarında da problemler olabilir. Ses travması ile oluşan aşırı elektriksi yük nöron yapılarında bozulmalara ve tinnitusa neden olabilir. Beyinde analiz kısmında ses travmaları frekans defeklerine, bozulmalarına neden olabilir.

Aşırı Yüksek sese maruz kalmakla oluşan kalıcı yüksek frekans işitme kaybı ve tinnitus da işitme sisteminin herhangi bir noktasının sorumlu olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Bu nedenle yüksek sese maruz kalıp işitme kaybı ve çınlama oluşanlarda, ilerleyen dönemlerde işitme kaybı tedavisi mümkün olmasa da, tinnitus yani çınlama tedavi edilebilir. Bunun şu önemi vardır. Tedavi edilebilirlik düzeyinde patolojinin olduğu bölge ve hasarın durumu önem arz eder. Yani bu tür çınlamaların bir kısmı patolojinin durumuna göre tedavi edilebilir, bir kısmı da tedaviden fayda görmez.

Tedavi Öncesi Önemli Olan Tetkikler Nelerdir?

Tedavi durumuna karar vermek için veya tedaviye başlamak için öncelikle durumun ve oluşan sorumlu bölgelerein çok net olarak tespiti gerekir. Bu netlik olmaz ise neyi neden ve nasıl tedavi edileceği de bilinmez.  Bu nedenle bu şekilde kulak çınlaması olmuş olan pek çok kişi tedavi olabilir miyim?   sorular yöneltmektedir.  Oluşan durumlar işitme sisteminin bütününün bir veya birkaç değişik noktada oluşması nedeniyle tedavi şansı anca tetkiklerden sonra söylenebilir. Kişinin durumunun netleşmesi için, İşitme testi olan yüksek frekans  odyogram, mulltiparemetrik 3D- Widebant tympanogram/ acustic reflex, tinometer level test ve özellikli mp-FMRI ( multiparemetrik fonksiyonel manyetik rezonanas görüntüleme) detay spesifik görüntüleme tetkiklerine ihtiyaç vardır. Bu tetkiklerden mp-FMRI  tetkiki çınlama ve işitme alanlarını detaylandıran, hücresel düzeyde kesitler sunabilen yüksek detaylı MR cihazı ile sorunun kaynağı tespit edilebilmektedir. 

Genellikle hastalarımız normal, rutin MR cihazları ile bu çalışmaları karıştırabilmekte önceden yaptıkları, ellerinde mevcut olan MR tetkiklerinin yeterli olduğunu düşünmektedirler. Özellikli mp- FMRI   tetkiki çok farklıdır. Normal MR ların ötesinde orta, iç kulak yapılarına inerek nöron düzeyinde hücresel ilişkileri detaylı olarak sunar. 1,5 saati bulan bir çalışma sonunda onbinlerce görüntü alınır. Bu görüntü analizleri çok önemli bulgular sunar. Çınlama yapan noktalar tespit edilir.  Bu da tedavini yönünü, şansını başarısını etkiler. mp-FMRI vücuda zararlı bir işlem değildir. Vücudunda tıbbi anlamlı metal taşıyanların ( diş impantı, stent, kırık plakları, gibi) önceden bildirmesi gerekir. Her tıbbi metal için cihaza girip girmeyeceği bilgisi mevcuttur. Uygun olanlar çalışma kapsamına alınır.

Tedaviye Nasıl Karar Verilir Neler Yapılabilir?

Erken dönem akustik travmada tedavi şansı yüksektir. özellikle 1 veya 2 haftayı geçmeyen durumlarda orta kulağa kortizon enjeksiyonları, hiperbarik oksijen tedavileri ve ek ilaç tedavileri ile kontrol altına alınabilir. Ancak bu süraç bir ayın üstüne çıkmış ise tedavilerden fayda oranı değişir. Genellikle kendiliğinden düzelme çok nadir görülen durumdur. İşte bu geç dönemde tedavilerde farklılık arz eder. Bu dönemde artık tetkik sonuçları önemlidir. Tetkikler sonucunda elde edilen bulgular yani hasarın yeri, derecesi tedavi oranını etkileyen unsurlardır. Tetkiklerle şayet tedavi şansı olacağı düşünülüyorsa Tinnitus ( çınlama ) için bir takım tedavi seçenekleri gündeme gelir. Bu da kişide mevcut olan patolojinin durumuna uygun olacaktır. Her ses travmasını da aynı patolojik durumun olamayacağı farklılıklar arz edeceği akıldan çıkarılmamalıdır. İşitsel yollardaki Hasarın ve patolojinin durumuna göre hasarları onarıcı ilaç tedavileri, bozulan nöron elektriksi aktiviteleri düzenleyici ve hücreleri yeniden işleyişlerini organize kabiliyetini  sağlayabilen r-TMS tedavileri uygulanabilmektedir. Erken dönemlerde tedaviler farklılık gösterir. Erken dönem tedavilerinde intratympanik orta kulağa kortizon tedavileri, hiperbarik oksijen tedavileri, ek ilaç ve destek tedavileri önemlidir. ancak geç dönemde kortizon ve HBO tedavileri anlamlı değildir. Geç döeme de r-TMS tedavisi tercih edilmektedir. Tabiki bu tedaviler gelişi güzel üstün körü olmamalı, gerekli tetkikler yapılıp patolojinin durumu ve yerine uygun olmalıdır. Bizler çalışmalarımızla tinnitus oluşturan noktaları tetkikler ile % 100 e yakın oranda tespit etmekteyiz.  kişinin bulgularına uygularını değerlendirdikten sonra r TMS den tedavi şansı varsa, uygulamalarımızı yapmaktayız. Ancak  tedaviye uygun olanlarda şu durum akıldan çıkarılmamalıdır. % 100 lük bir tedavi çınlamada henüz yoktur. Kişi tedaviye uygun olsa bile tedaviden fayda oranı % 65 - 70 tir bunun yanı sıra ,yani başarısızlıkta vardır. Buna rağmen Hiçbir yöntem yeni tedaviler kadar başarı sunamaz. Özellikle klasik tedavi yöntemlerinde tedavi oranı % 1- 5 civarında olduğu düşünülürse.  Tedaviye karar verirken bu durumları göz önünde bulundurmanız çok önemlidir.  

Not :  Tinnitus ile ilgili gelişmeler ve paylaşımlarımız, 2019 yılında yayına alınmış olup, Düzenli olarak son gelişmeler update edilip düzenlenip ile paylaşılmaktadır. Yukarıda yer alan bilgiler 2022 yılı son bilgilere göre düzenlenlemelerle sunulmuştur. 2023 yılındaki tıbbi literatür yayınlarına göre yeniden düzenlemelerle sunulacaktır.

Bu bilgilerin bir kısmı tıbbi kaynaklara dayalı bilgiler olup, Bir kısmı da kendi bilimsel çalışmalarımız soncunda tespit edilen durumlar ve bilgilerdir. Bilgi amaçlıdır ve Her hakkı saklı olup, Op.Dr.A.Ahmet Şirin'e  aittir.

Not:  Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.

Kaynaklar

Kendi mevcut kaynalklarımızdan faydanıldığı gibi aşağıdaki literatürlerden de faydalanılmıştır.

Axelsson, A., T. Jerson, et al. (1981). "Noisy leisure time activities in teenage boys." Am Ind Hyg Assoc J 42(3): 229-233.

Breinbauer HA, Anabalón JL, Gutierrez D, Cárcamo R, Olivares C, Caro J. Output capabilities of personal music players and assessment of preferred listening levels of test subjects: Outlining recommendations for preventing music-induced hearing loss. Laryngoscope. 2012 Oct 11. doi: 10.1002/lary.23596. [Epub ahead of print]

Coles, R. R., Lutman, M. E., & Buffin, J. T. (2000). Guidelines on the diagnosis of noise-induced hearing loss for medicolegal purposes. Clin Otolaryngol Allied Sci, 25(4), 264-273.

Hoffman HJ, Ko C-W, Themann CL, Dillon CF, Franks JR. Reducing noise-induced hearing loss (NIHL) to achieve U.S. Healthy People 2010 goals. Am J Epidemiol. 2006;163 Suppl:S122. (This is an abstract only -- not a full journal article).

Le Prell CG, Dell S, Hensley B, Hall JW 3rd, Campbell KC, Antonelli PJ, Green GE, Miller JM, Guire K. Digital Music Exposure Reliably Induces Temporary Threshold Shift in Normal-Hearing Human Subjects. Ear Hear. 2012 Aug 9.

Lie A, Engdahl B, Hoffman HJ, Li CM, Tambs K.Occupational noise exposure, hearing loss, and notched audiograms in the HUNT Nord-Trøndelag hearing loss study, 1996-1998. Laryngoscope. 2016 Oct 3. doi: 10.1002/lary.26256.

McBride, D. I., & Williams, S. (2001). Audiometric notch as a sign of noise induced hearing loss. Occup Environ Med, 58(1), 46-51.

McCombe AW and others. Hearing loss and motorcyclists. J Laryngol Otol 1995: 559-604

Nondahl, D. M., Shi, X., Cruickshanks, K. J., Dalton, D. S., Tweed, T. S., Wiley, T. L., & Carmichael, L. L. (2009). Notched audiograms and noise exposure history in older adults. Ear Hear, 30(6), 696-703.

Nageris, B. I., E. Raveh, et al. (2007). "Asymmetry in noise-induced hearing loss: relevance of acoustic reflex and left or right handedness." Otol Neurotol 28(4): 434-7.

Rabinowitz, P. M., Galusha, D., Slade, M. D., Dixon-Ernst, C., Sircar, K. D., & Dobie, R. A. (2006). Audiogram notches in noise-exposed workers. Ear Hear, 27(6), 742-750.

Sinha S, Kozin ED, Naunheim MR, Barber SR, Wong K, Katz LW, Otero TM, Stefanov-Wagner IJ, Remenschneider AK.Cycling exercise classes may be bad for your (hearing) health.Laryngoscope. 2016 Oct 12. doi: 10.1002/lary.26331. [Epub ahead of print

Chasin M. Music appreciation 101. Woodwinds, large stringed instruments, violins and violas. The Hearing REview, Jan 2000, 46.

Schmidt JH1, Pedersen ER, Paarup HM, Christensen-Dalsgaard J, Andersen T, Poulsen T, Bælum J. Hearing Loss in Relation to Sound Exposure of Professional Symphony Orchestra Musicians. Ear Hear. 2014 Mar 5. [Epub ahead of print]

Cho SI, Gao SS, Xia A, Wang R, Salles FT, Raphael PD, Abaya H, Wachtel J, Baek J, Jacobs D, Rasband MN, Oghalai JS. Mechanisms of hearing loss after blast injury to the ear. PLoS One. 2013 Jul 1;8(7):e67618. doi: 10.1371/journal.pone.0067618. Print 2013.

McFeely, W. J., Jr., D. I. Bojrab, et al. (1999). "Otologic injuries caused by airbag deployment." Otolaryngology--head and neck surgery 121(4): 367-373.

Price, G. R. and J. T. Kalb (1999). "Auditory hazard from airbag noise exposure." The Journal of the Acoustical Society of America 106(5): 2629-2637

Shah A1, Ayala M, Capra G, Fox D, Hoffer M. Otologic assessment of blast and nonblast injury in returning Middle East-deployed service members. Laryngoscope. 2014 Jan;124(1):272-7. doi: 10.1002/lary.24169. Epub 2013 May 17.

Shenoy VS1, Vanka S2, Rao RA2, Prasad V2, Kamath PM2, Bhat J2. Effect of mastoid drilling on the distortion product otoacoustic emissions in the non operated ear. Am J Otolaryngol. 2015 Nov-Dec;36(6):832-6. doi: 10.1016/j.amjoto.2015.07.013. Epub 2015 Aug 6.

Yaremchuk, K. and R. A. Dobie (2001). "Otologic injuries from airbag deployment." Otolaryngology--head and neck surgery 125(3): 130-134.