Çene Eklemi Hastalıkları (Tme) Tinnitus İlişkisi

Temporo-Mandibular Eklem (Tme) Nedir?

TME, çiğneme sırasında yan yana ve önden arkaya hareketlere izin veren eklemdir. Çeneyi hareket ettiren kaslar vücuttaki en güçlü kas grubunda yer alırlar. Bu, oldukça büyük kuvvetlerin TME yoluyla hareket etmesi gerektiği anlamına gelir. Sonuç olarak, eklem vücuttaki diğer herhangi bir ağırlık taşıyan eklem kadar hasar riski altındadır. TME problemleri, bu bölge kaslarının bozuklukları, çene eklem aşınmaları ve iltihapları ( artirit) ile karakterizedir. TME veya etrafındaki ağrı, çene kemiği hareketleriyle hissedilen eklem sesleri ve çenenin açılma ve kapanma durumlarında bozuk kapanış yanı sıra, açılma ve hareket zorlukları ile birlikte olan değişiklikler ile karakterizedir.

TME bozukluklar, çiğneme kasları, TME ve ilişkili yapılarla ilişkili çeşitli problemleri içerir ve kas-iskelet sistemi rahatsızlıklarının alt sınıflaması olarak kabul edilir. Bu yapılar çiğneme, yutma, konuşma ve solunum fonksiyonlarına etki eder.

Çene eklemi (temporo-mandibular eklem veya TME) ve tinnitus ile ilgili ilişkisinin olup olmadığı yönünde pek çok tartışma vardır. Bilimsel çalışmalar,  TME problemleri veya boyun problemleri olan bazı tinnitusu olan kişilerde ağızlarını, çenelerini, yüzlerini ve boyunlarını hareket ettirerek kulak çınlaması yoğunluğunun değiştirdikleri bilinmektedir.

Tinnitusta altta yatan problemin başarılı tedavisi, kulak çınlaması semptomlarının iyileşmesi ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Ancak TME ile net olarak neden olarak şimdiye kadar ortaya konmuş objektif bir neden sunulmamıştır. Bu ilişki için değişik düşünce ve teoriler sunulmuştur.

TME Sorunlarının Belirtileri Nelerdir?

TME sorunlarında ağızı açılma zorluğu veya hareketin kısıtlanmasıyla beraber hissedilen ağrıdır. Bazı insanlar stresli olduklarında, özellikle geceleri uykuda dişlerini sıktıkları ve bunun TME üzerine baskı yarattığı bilinmektedir. İşte bu noktada dikkat edilmesi gereken durum stresten dolayımı?  yoksa çene eklem bozulmalarından mı? tinnitusun oluştuğu sorusudur?  Bu konuca çalışmalarda bir netlik yoktur. Tartışmaya açıktır.

TME Kulak Çınlamasını Nasıl Etkiler?

TME, çene kemiğinin (mandibula) kafatasının temporal kemiğine bağlandığı kulaklarınızın önünde bulunan temporomandibular eklemin kısaltmasıdır. Anatomik olarak kulağa yakın olmasının yanı sıra, orta kulakla bazı kasları ve sinirleri de paylaşır. TME ile ilgili tinnitus arasındaki ilişki açısından üç temel teori ortaya konulmuştur. Birincisi, çiğneme kasları orta kulağa giren kasların bazılarına yakındır ve bu nedenle işitme üzerinde etkili olabilir bu durum tinnitusun seviyesini artırabilir. İkincisi, orta kulak kemikciği olan malleusu çeneye bağlayan bir bağ vardır. Bazı sinirler hem çene hem de kulak zarına hizmet eder. Bu bağlantılardan dolayı tinnitusun gelişebileceği teorisi ortaya atılmıştır.  Üçüncüsü, TME'den gelen sinirlerin, beynin de hem işitme hem de ses yorumlama ile ilgili bölümleriyle bağlantısı olduğu düşüncesidir. TME hastalarında otolojik semptomların patofizyolojisinin TME'nin anatomik yakınlığına, trigeminal sinirin neden olduğu kaslara ve kulak yapılarına bağlı olabileceğini öne sürmektedir

Ancak genel kanı ve düşünceler TME problemleriyle ilişkili genel rahatsızlık aynı zamanda önceden var olan kulak çınlamasını da artırabileceği yönündedir.

TME Problemleri Nasıl Teşhis Edilebilir?

Klinik muayene sırasında TME problemlerini kolaylıkla teşhis edebilir. TME'nin bozuklukları Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) taramaları ile kolayca tespit edilebilir.  Hatta bazen endoskopik yolla (artroskopi ) ile eklem içi görüntülenebilmektedir.

• Tinnitus çiğnemeniz, esnemeniz veya öksürdüğünüzde değişir mi?
• Çenenizi ileri doğru hareket ettirirken veya dişlerinizi sıktığınızda kulak çınlaması değişiyor mu?
• Boynunu oynattığında kulak çınlaması değişiyor mu?
• Çene ekleminde ağrınız var mı?
• Çene hareketlerinde kısıtlılık var mı?

bu sorulara evet cevabı verdiyseniz,

Altta yatan TME sorunlarının kulak çınlamanıza neden olabileceği ihtimali için hekiminizle görüşmeniz gerekir. Muayene  yapılarak  MR işlemi, 3d WBT/ AC testleri yapılarak bağlantı olup olmadığı?, farklı bir durumdan dolayımı?, Ortaya kolayca çıkacaktır. Hemen bu bulgular var diye tinnitusun nedeni olarak düşünülmemeli, Bu bulgular olsa dahi tinnitus  genellikle % 98 , TME sorununa bağlı değildir.

TME sorunlarında  yumuşak bir diyet değişikliği, çene kası egzersizleri veya antienflamatuar ilaçlar ve ağrı kesicilerin kullanımı gibi bazı basit önlemler alınabilir. Dişlerini veya çenesini sıkan kişiler için, çenenin çalışma şeklini düzelten ve üzerindeki gerilmeleri yükleri azaltan bir ağız içi aperey yapılabilir. Çok istisnai durumlarda İstisnai durumlarda, TME için ameliyatlar yapılabilmektedir. Önemli olan bu yapılan işlemlerin tinnitus açısından etkilerinin ne olacağıdır?.

TME hastalıklarının başlamasına yol açabilen çok faktörlü çeşitliliği, böyle bir popülasyondaki kulak şikayetlerinin varlığı için tek bir neden tespit etmeyi zorlaştırmaktadır.  2 

Tartışma

Bazı teoriler otolojik bulgularla TME arasındaki ilişkiyi açıklamaya çalışmaktadır, ancak şimdiye kadar hiç kimse net bir açıklama yapmamıştır. Tinnitus açısından ortaya konan net bir çalışmada yoktur.

1.Wright, TME hastalıklarının aurikülotemporal sinirlere zarar verebileceğini veya Östaki tüpünü bloke ederek otolojik semptomlar üreterek ortakulaktaki basıncının yanlış ayarlanmasına yol açabileceğini öne sürmüştür

2.Bir başka teori, çiğneme kaslarının hiperaktivitesinin, östaki tüpünün verimsiz işlevine, dolayısıyla otolojik bulgulara neden olan yumuşak damaktaki tensör kasının sekonder bir refleks kasılmasıyla ortaya çıkabileceği öne sürülmüştür.

3. Diğer yazarlar, Orta ve iç kulak timpanik sinir ağının orta kulakta trigeminal sinir uyarıları ve sempatik sinirler aldığı için, bu giriş noktalarının TME ile otolojik bulgular arasındaki ilişkiden sorumlu olabileceğini iddia etmektedir.

kadavralardaki diseksiyonlarında yapılan çalışmalar TME  ile otolojik semptomlar arasındaki ilişkisi araştırılmış bu çalışmalar  spekülasyonları ortaya koymaktadır. Kadavra da % 68'inde, sfenomandibular ligamanın çene ile bağlantısı olduğu ve petrotipik fissürden ve orta kulağından% 8 oranında çekiçle tutturulduğu gözlenmiştir. Bu teorileri çok daha tartışılır hale getirmektedir.

Bu teori yukarıda bahsedilen mekanizmaların otolojik bulgulara neden olan tetikleyici nokta olabileceğini öne sürmüştür. Birçok teori öne sürülmesine rağmen, TME ile otolojik bulgulararasındaki ilişki için bir fikir birliği bulunamamıştır. 3

Kulakla ilgili bulguların TME ile eş zamanlı olarak ortaya çıkması, TME ile ilişkili tinnitus kavramını anlamlı kılabilir. Bu kavramı kabul edilebilmesi için kulakta enfeksiyonlar veya diğer hastalıklar gibi lokal nedenlerin olmaması gerekir.  6 , 10

Otolojik bulgular ile  TME arasındaki ilişkiyi belirlemek için birçok yazar, uygulanan metodolojiye göre değişen sonuçlar ile eklem, kas veya her ikisine odaklanarak bu patolojiyi içeren bir araştırma yapmışlardır. TME hastalıkları ile birlikte tinnitus görülmesi  % 20 ila% 76; Bunlardan % 10,8 ila% 88 arasında otaljik bulgular tespit edilmiştir. % 20 ila% 90 arasında kulak dolgunluğu, vertigo  ve / veya dizzines ( baş dönmesi hissi, sersemlik hali) % 10 ila% 63;  % 8 ila% 64 hipoaküsi, % 26 ila% 80 hiperakusi . Bu çalışmada, otolojik bulgular görülme oranı % 87 iken,% 42'sinde kulak çınlaması gözlendi. Sonuçlardaki geniş çeşitliliğe rağmen, otolojik bulgularla TME arasında bir ilişki olduğuna dair bir kanıt yoktur; Bununla birlikte, aralarındaki spesifik neden-etkilerini doğrulamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır  1, 4, 5, 7, 8, 9 

Bu durumu tartıştığımızda odyolojik parametrelerin farklılıklar içerdiği, TME hastalığı olan ve olmayan hastalarda bir ilişki konulamamıştır. Biz kendi çalışma grubunuzda her bir hastaya gelişmiş timpanogram olan 3d-WideBantTympanometri yapmaktayız. Bu hasta gruplarında anlamlı bir değişim görmedik. Ayrıca tympanometride negatif basınç bulgusu verse de negatif basıncı yaratacak onlarca neden vardır. Bu nedenle bu grup, yani TME ve kulak zarında negatif basıncı olan hastalara tympanik membrana ( kulak zarına ) tüp takılması işlemi sonrasında bir değişim elde edilememiştir. Bu konudaki çalışmanın tereddütlerini ortaya koymaktadır. Bu nedenle böyle durumlarda çok detay sunabilen 3d-WBT tetkikini yapmak gerekir.

TME hastalarında herhangi bir otolojik bulgu varlığı, % 20 ile -40 arasında olabileceği bildirilmiştir. Ancak bunlardan kaç tanesinin tinnitus, TME, diğer bulgularla beraber olduğu çözümlenebilmesi mümkün olamamıştır. Sadece aynı anda bulguların görülmesi teoriler üzerinden yürüyen bir mekanizmadır. Bir objektiflik tespit edilememiştir. Kulak ile ilgili sorunlar zaten toplumda yaygın olarak bildirilen bulgulardır. Kulak çınlaması, kulak ağrısı, kulak dolgunluğu, baş dönmesi / baş dönmesi vs. gibi.

Yazarlar, TME ile işitsel işlev arasında bir ilişki olabileceği sonucuna varmışlardır, ancak bu ilişki ancak, TMD tedavisinden sonra otolojik bulgularda iyileşme olduğunu göstermesi durumunda kanıtlanabilir olduğunu bildirmektedir. TME rahatsızlıkları ile beraber seyreden kulak bulguları için ayırıcı tanı için daha objektif yöntemler sunabilen uygun ve standart metodolojiler ile araştırmalar kullanılması gerektiği, daha fazla Mantıksal test sonuçlarına ve çalışmaya ihtiyaç olduğu bildirilmiştir. Günümüzde yeni metodolojilerle TME nedenlerinin objektif olarak tinnitus oluşturma potansiyeli kolayca tanımlanabilmektedir. 3d-WBT/ AR, FMRI bu tetkiklerin başında gelmektedir.  

SONUÇ

Tüm tinnitusların içinde TME sorunları son derece nadirdir. TME de sorun olsa dahi tinnitus anlamına gelmez.  Bu güne kadar çenedeki problemin nasıl bir yolla tinnitus oluşturduğu netleşmemiştir. 3 ayrı teori mevcuttur. Biz biliyoruz ki çene ekleminin siniri beyinde işitme yolları ile kesiştiği noktalar vardır. Bu noktalar nedeniyle tinnitusun seviyesini artırabilir. Tinnitusunuz belirgin çene eklemi ağrısı, ltihabı, veya kısıtlılığı ile aynı ana rastlıyorsa araştırmak gerekir. Bunun yanı sıra çene problemi olan pek çok kişide tinnitusun olmayışı da soru işaretlerini artırmaktadır. Biz bunun için FMRI bakarız. FMRI da Çene ekleminde sorun olsa bile diğer bağımsız tinnitus noktaları tespit edildiğinde direkt bu ihtimali göz önünden kaldırır. Ayrıca günümüzde yeni olan 3d-widebant timpanogram ve akustik reflex testleri ilişkiler açısından bize detaylı bilgiler veriri. Diğer testlerle beraber sonuçlar incelendiğinde çene eklemi problemlerinin tinnitus nedeni olup olmadığı kolayca belirlenebilir. Bizim çalışmalarımızda kolayca bu ilişkileri ortaya koymakta ve rahatlıkla TME ile ilişkilerini sunabilmekteyiz. Çene ekleminde sorun olsa bile tinnitusun kaynağı olarak düşünülmemeli ayırıcı testlerle bu durum açıklığa kavuşturulmalıdır. TME hastalıkları nedeni ile oluşan tinninitusun çok çok nadir olduğu bilinmelidir.

REFERANS

1. Kitsoulis P, Marini A, Iliou K, Galani V, Zimpis A, Kanavaros P, et al.  Signs and symptoms of temporomandibular joint disorders related to the degree of mouth opening and hearing loss. BMC Ear Nose Throat Disord. 2011;11:5.

2. Nichthauser B, Andrade F, Buarque WA, Rodrigues MdFR, Buarque LL, Moura LG. Sintomas otológicos em pacientes com disfunção temporomandibular tratados com aparelhos oclusais lisos e planos. Revista Portuguesa de Estomatologia. Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial. 2012;53(4):213-20.

3. Wright EF. Otological symptom improvement through TMD therapy. Quintessence Int. 2007;38(9):e564-71.

4. Barreto DdeC, Barbosa ARC, Frizzo ACF. Relação entre disfunção temporomandibular e alterações auditivas. Rev CEFAC. 2010;12(6):1067-76.

5. de Felício CM, Faria TG, da Silva MAMR, de Aquino AMCM, Junqueira CA. Desordem temporomandibular: Relações entre sintomas otológicos e orofaciais. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004;70(6):786-93.

6. Ramírez LM, Ballesteros LE, Sandoval GP. Síntomas óticos referidos en desórdenes temporomandibulares. Relación con músculos masticatorios. Rev Med Chil. 2007;135(12):1582-90.

7. Hilgenberg PB, Saldanha AD, Cunha CO, Rubo JH, Conti PC. Temporomandibular disorders, otological symptoms and depression levels in tinnitus patients. J Oral rehabil. 2012;39(4):239-44.

8. Cox KW. Temporomandibular disorder and new aural symptoms. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134(4):389-93.

9. Tullberg M, Ernberg M. Long-term effect on tinnitus by treatment of temporomandibular disorders: A two-year follow-up by questionnaire. Acta Odontol Scand. 2006;64(2):89-96.

10. Aristeguieta R, Miguel L, Ortiz S, Pablo G, Ballesteros LE. Theories on otic symptoms in temporomandibular disorders: past and present. Int J Morphol. 2005;23(2):141-56.